COMO BEBEM OS BRASILEIROS - DISCUSSÃO

            A atual pesquisa sobre os padrões do consumo de bebidas alcoólicas é a primeira que utiliza método, de seleção da amostra, totalmente probabilístico e representa 100% do território nacional. Dessa maneira, seus achados são considerados um retrato da população brasileira, de 14 anos ou mais, no que se refere ao consumo de álcool. A implicação desse tipo de amostragem e todo a metodologia utilizada é que por um lado temos um bom retrato do que ocorre no nosso país. Por outro lado, no entanto, torna-se difícil fazer comparações com estudos anteriores que não utilizaram esse tipo de metodologia. Nessa discussão buscaremos analisar os dados apresentados nos capítulos anteriores em relação à sua importância do ponto de vista de saúde pública e de uma eventual resposta de políticas públicas. A importância e o caráter inédito desses dados nos encorajou a focalizar nos dados e no eventual monitoramento dessas informações no futuro.

          A pergunta que se impõe como central para analisarmos os resultados encontrados aqui é o que aprendemos que não sabíamos antes com os estudos anteriores? Nas seções abaixo discutimos os principais achados e sua importância na saúde pública.

As taxas de abstinência da população brasileira

O único grupo social que está protegido dos problemas relacionados ao consumo direto do álcool é representado pelos os abstinentes. Além disso, as evidências mundiais apontam que monitorar as eventuais modificações da prevalência de abstinentes numa população é importante do ponto de vista de saúde pública. Mudanças substanciais do número de abstinentes numa população, podem indicar mudanças na prevalência de problemas. Interesses econômicos podem querer aumentar o número de bebedores numa população e esse tipo de política teria grandes implicações de saúde. O equivalente aconteceu com o cigarro entre as mulheres, que até o começo dos anos 60 não fumavam. A partir da década de 60 um maior número de mulheres começou a fumar. Hoje vemos as implicações desse fenômeno com as altas taxas de câncer de pulmão e problemas cardíacos e vasculares entre mulheres.

Ao contrário do que se imagina, se estimula em propagandas e se observa em certos grupos sociais, o beber não está sempre presente na vida social das pessoas. Os índices de abstinentes (na vida e no último ano) revelados pela presente pesquisa são relativamente altos. Temos que 48% da população adulta são abstinentes, (35% dos homens e 59% das mulheres). As taxas de abstinência variam muito em relação a alguns fatores. Em relação à idade na faixa de 18 a 24 anos temos somente 38% de abstinentes, e na faixa mais velha dos acima de 60 anos temos que 68% são abstinentes. As variações regionais são também significativas de 35% na região sul a 54% na região norte. As variações de classe social também são significativas de 35% na classe B a 59% da classe E.

Essas informações são importantes pois poderemos monitorar essas taxas ao longo dos anos e certificarmo-nos que não deixaremos ocorrer com o álcool algo semelhante às mudanças mencionadas em relação ao fumo. Devemos procurar também entender melhor todas essas diferenças em relação às taxas de abstinência, pois com certeza esse é um fator de proteção importante em relação aos problemas relacionados ao álcool.

Chamou a atenção que entre os adolescentes não existiram grandes diferenças nas taxas de abstinência. Temos que 66% dos adolescentes não bebem, (64% dos meninos, 68% das meninas). Uma questão importante é se já observamos, entre os adolescentes, mudanças significativas nas taxas de abstinência mencionadas anteriormente. Apesar de termos altas taxas de abstinência nesse grupo a falta de diferenças entre os meninos e meninas chama a atenção. Novos estudos poderão nos fornecer informações a esse respeito e especialmente mostrar se as mudanças nessas taxas causarão maiores problemas na população jovem.

Como bebem os brasileiros

Para avaliar como os brasileiros bebem foram usados duas variáveis importantes: a freqüência e a quantidade do beber. Essas variáveis compõem o padrão do beber que descreve esse comportamento de uma população. É uma forma já consagrada na literatura internacional.

Os dados de freqüência mostraram que 52% dos brasileiros podem ser classificados como bebedores. Praticamente metade dos bebedores (27%) faz uso ocasional ou raro e a outra metade (25%) faz uso de pelo menos uma vez por semana. Existem variações marcantes dessas taxas de freqüência. Em relação ao uso mais freqüente, ou seja pelo menos uma vez por semana, as diferenças mais marcantes são:
a) Em relação ao sexo 39% dos homens e 13% das mulheres.
b)Na região Sul temos 36% fazendo uso de pelo menos uma vez por semana e na região Norte somente 14%.
c) Em relação às faixas etárias os mais jovens fazem um consumo regular ao redor de 30% e os com mais de 60 anos cai para 15%. d) As classes sociais mais ricas (A e B) consomem numa freqüência semanal em cerca de 30% das vezes e na classe E somente 17%.
Esses dados revelam a complexidade do beber no Brasil. Ressaltando que o beber freqüente ocorre na mesma proporção que o beber ocasional, mas que homens, os que vivem na região Sul, nas faixas mais jovens e nas classes mais ricas acabam tendo um perfil de beber mais freqüente.

A freqüência do beber apresenta limitações quanto ao padrão de consumo pois não fornece o elemento da quantidade que é o que determina o maior risco para o desenvolvimento de problemas. Quando somente a quantidade é analisada continuamos a mostrar a complexidade. A população que bebe além de 5 doses (para homens e 4 doses para mulheres), que é considerado o beber de maior risco, 29% bebe dessa forma e 48% abaixo de duas doses. Quando fazemos a análise por sexo vemos que 38% dos homens bebem acima de 5 doses e 38% abaixo de 2 doses. Nas mulheres 17% acima de 4 doses e 63% abaixo de 2 doses. Na variável idade predomina o consumo maior do que 5 doses ao redor de 30%, e somente na faixa etária acima de 60 anos cai para 17%.  Se por um lado na região Sul predomina a alta freqüência do beber, por outro predomina o uso do álcool em baixas doses, onde 66% bebem abaixo de 2 doses. Já no Centro Oeste e no Norte apesar de predominar o uso menos freqüente apresenta as maiores quantidades com 38% bebendo mais do que 5 doses. Essa inversão também ocorre em relação às classes sociais. Apesar da classe A ter a maior freqüência do beber, apresenta no geral a menor taxa de quantidade com 62% bebendo até 2 doses. Já a classe E que tem menor freqüência apresenta 45% dos bebedores com padrão maior do que 5 doses.

Quando ajuntamos essas duas variáveis de freqüência e quantidade criando um padrão do beber que leva em conta, esses dois componentes, chegamos a um resumo do padrão do beber brasileiro, onde 48% são abstinentes, 24% bebem freqüentemente e pesado e 29% são bebedores  pouco freqüentes e não fazem uso pesado. Esse resumo mostra que estamos longe de uma visão simplista de que “todo mundo bebe um pouco”. Metade da população não bebe e dos bebedores a metade bebe com um padrão perigoso e somente a outra metade bebe com um padrão relativamente seguro. Essa informação é importante e deveria ser amplamente divulgada e discutida pois mostra que o consumo de bebidas alcoólicas não é um fenômeno onde a maioria bebe pouco. Na realidade metade dos bebedores consome álcool com alto risco para a sua saúde.

Os tipos de bebidas consumidas acabam confirmando os padrões descritos acima. A cerveja é a bebida nacional. Ela é consumida preferencialmente por ambos os sexos e em todas as idades, regiões, e classes sociais. Já os destilados são consumidos predominantemente nas regiões Norte (18%) e Nordeste (20%), assim como os homens (17%). Esse consumo é compatível com os dados anteriores que mostram o predomínio de maiores quantidades nessas regiões e pelos homens. No geral pessoas que tendem a consumir maiores quantidades buscam o consumo de bebidas com maiores graus de graduação alcoólica. Já as mulheres consomem 34% de vinho, compatível com um padrão mais moderado.

 O beber em “Binge”

Grande parte daqueles que bebem já o fizeram uma ou várias vezes em excesso, criando situações de alto risco. Os dados, especialmente os que se referem ao consumo em “binge” sugerem que nosso contingente de bebedores “moderados” é, na verdade, uma minoria quando comparados aos abstinentes e aos bebedores com maior risco de problemas, incluindo os que fazem uso nocivo e  os dependentes de álcool. Chamou a atenção que os que beberam na forma de “binge” foram mais freqüentes do que aqueles que não consumiram álcool nessa forma (28% beberam na forma de “binge” no último ano e 24% não o fizeram). Nos homens a maioria consome na forma de “binge” (40%) e somente a metade do consumo (26%) não ocorre nessa forma.  A freqüência pela qual esse fenômeno ocorre é comum com mais de 50% dos que bebem em “binge” o fazem pelo menos 1 vez por semana. A cerveja é a responsável por 70% do beber em “binge”.

Do ponto de vista da saúde pública o importante é que esse tipo de beber ocorre com mais freqüência no jovem. Ao redor de 40% da faixa etária de 18 a 34 anos beberam na forma de “binge” e somente 22% não consumiram dessa forma. Vários estudos internacionais, já mencionados anteriormente, demonstram que esse tipo de consumo está altamente relacionado a problemas. Nossos dados mostram que esse tipo de consumo é freqüente. Temos que desenvolver políticas que visem diminuir esse tipo de consumo. 

O beber do adolescente

Dos grupos populacionais, os adolescentes são os que apresentam os maiores riscos em relação ao beber. Como estão aprendendo a beber são mais vulneráveis pela experimentação inevitável que ocorre. No mundo todo existe uma preocupação especial com esse grupo e a monitoração das taxas de padrão de beber é uma das medidas mais importantes a serem desenvolvidas. Não existe um padrão de beber de baixo risco entre os adolescentes, pois as evidências mostram que nessa faixa da população, mesmo baixo consumo está relacionado com risco maior de acidentes. No nosso estudo encontramos uma alta freqüência de adolescentes (9%) que bebe mais do que uma vez por semana (12% homens e 6% meninas). Em relação à dose usual quase 50% dos meninos bebeu mais do que 3 doses por situação habitual , cerca de 1/3 dos meninos com 5 doses ou mais.

Em relação ao beber em “binge” os adolescentes apresentaram altas taxas com 21% dos meninos e 12% das meninas. Embora como mencionado anteriormente os adolescente também apresentam uma alta taxa de abstinência, temos uma situação onde os que bebem tem uma tendência de beber de uma forma problemática. São muito poucos os que conseguem beber pouco e com baixa freqüência.

A monitoração nos próximos anos desse padrão de beber nessa faixa etária é uma das principais recomendações do nosso estudo. Os adolescentes são os que mais mudam o padrão de consumo em curtos espaços de tempo e a monitoração é fundamental. Devemos fazer estudos qualitativos para entender melhor os fatores que influenciam a experimentação inicial e o começo do uso regular do álcool

Quando começamos a beber regularmente

Vários estudos já tentaram responder se a população de jovens brasileiros está começando a beber mais cedo. Essa é uma pergunta aparentemente simples, mas difícil de responder com os dados que até hoje eram disponíveis. O presente estudo fornece dados consistentes por avaliarmos a população geral brasileira numa amostra probabilística. Quando comparamos jovens de 18 a 25 anos com os adolescentes as diferenças foram significativas quanto a idade de experimentação e uso regular. No inicio do consumo os adolescentes começaram aos 13,9 anos de idade e os adultos jovens aos 15,3 anos. O uso regular dos adolescentes começou aos 14,8 anos e nos adultos jovens aos 17,3 anos. Esses números foram obtidos depois de desconsiderar jovens adultos que haviam iniciado o consumo após os 18 anos, ou seja, já controlando para uma redução nas idades médias dos jovens adultos. Portanto a tendência ao uso mais precoce parece ser confirmada pelo estudo. Esse dado é importante e estudos futuros poderão mostrar se conseguiremos reverter essa tendência e se as eventuais políticas públicas em relação ao álcool alcançarão essa parte da população que é a mais vulnerável aos problemas com o álcool. Vale a pena ressaltar também que não houve diferenças entre os sexos em relação à idade de inicio e padrão de consumo entre os adolescentes, mostrando que existe um fenômeno vigoroso ocorrendo nessa faixa etária. Pela vulnerabilidade dessa população deveremos monitorar de perto esse fenômeno.

Os tipos de problemas relacionados ao beber

Esse estudo nos deu informações importantes sobre os problemas relacionados com o beber. Mostrou que cerca da metade dos que bebem apresentam problemas (abstêmios 48%, bebem sem problemas 29%, e bebem com problemas 23%). Os homens apresentaram mais problemas com o álcool, com 37% deles relatando pelo menos um. Os bebedores com problemas diminuem com a idade, passando de 53% na faixa dos 18 a 24 anos, para 35% no grupo com mais de 60 anos. Um número maior de moradores do Centro Oeste, informou ter tido pelo menos um problema (57%), contra 35% dos habitantes do Sul.  Os problemas físicos aparecem como os mais citados por todos os segmentos. Do total dos entrevistados, 38% disseram ter problemas físicos decorrentes do álcool. Os problemas familiares vêm em segundo lugar, citado por 18% dos entrevistados. Entre os problemas com violência, temos 23% entre a população mais jovem, de 18 a 24 anos.

O que esses dados mostram é que o consumo do álcool é bem mais associado com problemas do que poderíamos pensar. Como aparentemente metade dos bebedores consome álcool num padrão de alto risco  a conseqüência é que os problemas acabam aparecendo e são estreitamente relacionados com o padrão de consumo, mais do que com qualquer característica pessoal do bebedor. Os problemas físicos por serem uma repercussão imediata do beber aparecem mais freqüentemente. Estudos qualitativos poderão nos informar como os problemas se desenvolvem e como poderíamos evita-los.

 Uso nocivo e dependência

Temos dois tipos especiais de problemas que são o consumo do álcool na forma de uso nocivo e dependência. Temos critérios objetivos para esses dois tipos de padrão, pois eles são mais associados a problemas do que os demais tipos de beber. Do total da população com 18 anos ou mais, 3% disseram ter problemas de uso nocivo, e 9% de dependência. Essa prevalência é compatível com estudos anteriores brasileiros que utilizaram metodologias diferentes. Isso torna o dado de que 12% da população brasileira com algum problema do álcool um bom índice em termos de saúde pública para que possamos dimensionar o custo social do álcool. Tanto o uso nocivo quanto a dependência predominam entre os homens, sendo em média 4 vezes mais comum. Portanto ainda não notamos na população geral brasileira um fenômeno que já ocorre nos países desenvolvidos de uma maior aproximação do número de mulheres em relação aos homens com problemas com álcool.

Uma das implicações dessa prevalência de 12% é que uma parte substancial dessas pessoas necessita alguma forma de tratamento. Elas apresentam um diagnóstico médico de uso nocivo e dependência e portanto padecem já de uma condição mórbida que requer ação do sistema de saúde. O planejamento de saúde futura deverá levar essa avaliação em consideração e reservar recursos suficientes para ajudar essa população.

Beber e dirigir

Outro ponto importante e novo apontado por esse levantamento é que, entre a população que consome álcool e que dirige, uma grande parte já misturou álcool com direção. Dos adultos que dirigem e que consumiram alguma bebida alcoólica no último ano quase um quarto dos homens relata ter ingerido bebidas alcoólicas pelo menos em uma vez em que dirigiu. Cerca de 11% dos homens referem que mais da metade das vezes que dirigiram acabaram bebendo. Cerca de dois terços dessa população (indivíduos adultos que dirigem alcoolizados) já beberam depois de consumir 3 doses de álcool ao menos duas ou três vezes no último ano. Ou seja, daqueles que declaram ter dirigido sob efeito do álcool, a maioria bebeu mais do que o limite legal do Brasil nessas ocasiões. Mesmo dentre os que não bebem e dirigem acabam se expondo aos motoristas intoxicados, pois  34% afirmam que já pegaram carona em um veículo no qual a pessoa que dirigia tinha bebido demais.

Portanto não é que as pessoas bebem em pequenas quantidades antes de dirigir. Estamos diante de um fenômeno significativo onde o consumo de alto risco está relacionado a um comportamento de dirigir que aumenta ainda mais o risco. O que acabou surpreendendo é que embora esse seja um comportamento comum, a maioria da população é favorável à aplicação de penalidades sobre aqueles que são pegos dirigindo depois de beber 3 doses ou mais.  93% acham que os motoristas alcoolizados têm que pagar multas; 81% que eles deveriam ter a carteira de habilitação suspensa ; e 63% apóiam a condenação à prisão nestes casos. Temos em relação a esse problema específico do beber uma grande margem para ação da sociedade e dos governos, pois o comportamento é muito comum, traz grandes repercussões sociais e a população apóia uma série de intervenções que tem evidências que diminui esse comportamento.

Apoio às políticas públicas

            Finalmente, o estudo mostra que o brasileiro geralmente apóia as políticas públicas do álcool, tanto aquelas voltadas ao aumento de tratamento e prevenção/educação, como aquelas mais restritivas.
 
A imensa maioria da população geral adulta apóia o aumento de programas preventivos ao uso do álcool em escolas (92%), programas de tratamento para o alcoolismo (91%) e campanhas governamentais de alerta sobre os riscos do álcool (86%). Quanto aos programas de tratamento, 96% acham que  deveriam ser gratuitos e obrigatórios em Postos de Saúde, Ambulatórios da Rede Pública e Hospitais Gerais. Mais da metade da população (56%) defende o aumento dos impostos sobre as bebidas alcoólicas. Já o aumento da idade mínima de 18 anos para a venda de bebidas alcoólicas foi defendido por 55% da população pesquisada. Para 89% dos entrevistados, os estabelecimentos não deveriam servir bebidas alcoólicas para clientes que já estão bêbados. As padarias, confeitarias e mercearias, na opinião de 74% deviam ser proibidas de vender bebidas alcoólicas. Quanto à restrição do horário de venda de bebidas alcoólicas,  76% defendem essa medida. A grande maioria dos respondentes apoiou medidas que de alguma forma faz restrições às propagandas.

O que esses dados mostraram é que a população brasileira está pronta para uma série de ações públicas com o objetivo de regular o mercado do álcool. Existe a percepção de que maiores controles sociais são necessários para estabelecer regras de comercialização e utilização social do álcool.