ALCOOLISMO

CARTILHA BÁSICA - CAPÍTULO 1    

                                         Dra. Dirce de Assis Rudge                       

 O COMEÇO 

Nos primeiros anos de contato com a medicina notei que pacientes alcoolistas eram discriminados. O primeiro que chamou minha atenção foi ainda no internato, quando um jovem de menos de 40 anos permaneceu um dia inteiro numa maca do pronto socorro sem ser examinado porque era um “bêbado conhecido” e só depois verificou-se que se tratava de coma por traumatismo craniano e não por um “porre”.

-Não me parecia importante o fato de meu pai beber sempre e só  depois de várias crises, médica formada havia muito tempo, pude compreender todo o dano causado e finalmente lidar de maneira construtiva com os sentimentos desencontrados vividos, resignificando toda a situação em meu lar de origem e em mim mesma. 

RISCOS

Tenho observado a presença de muitas esposas de alcoolistas, um número menor de mães e filhos de drogaditos  nos grupos de TC. Nos grupos que coordeno o tema alcoolismo é o eleito muitas vezes como tema a ser aprofundado e às vezes sem que a princípio se dê conta. Elege-se o maior sofrimento e lá está o alcoolismo como um complicador. Penso que pelo nível de sofrimento intenso que determina, sensibiliza os companheiros, que o elegem.
Algumas vezes, não muito freqüentemente, alguém no grupo fala em grupos de ajuda mútua ou outro tipo de tratamento que tenha usado. Mas é freqüente que não haja citação de maneiras diferenciadas de lidar nem de grupos de ajuda mútua, que são a meu ver, instrumento precioso na melhora da auto-estima e na formação da rede de apoio destas pessoas que apresentam um sofrimento intenso, muitas vezes impossível de ser efetivamente aliviado em um só tipo de reunião ou tratamento. Entendo que todos os recursos devam ser disponibilizados, da religião aos tratamentos psicoterápicos especializados e grupos de ajuda mútua. E é necessário que estejamos preparados para aceitar as dificuldades e a validade de cada um deles para não passarmos duplas mensagens. Este é o primeiro risco. O nosso preconceito.

Alcoolismo, como qualquer doença, apresenta graus diferentes de gravidade, assim como a família é afetada de maneira diversa. Uma família bem estruturada, a resiliência de seus membros, enfim, há muitos fatores em jogo que determinam a gravidade de cada caso.

O que tenho observado em minha prática com moradores de favela e pessoas de baixa renda, são situações extremamente graves onde a desesperança afasta o paciente do tratamento. É preciso ter paciência e devolver a esperança, aos poucos, sem pressa, lembrando a freqüente dificuldade de formar vínculos apresentada  por  pacientes muito afetados.

O segundo risco, a meu ver,  relaciona-se à nossa necessidade de reforçar as qualidades das pessoas muito fragilizadas. É preciso que entendamos que a mulher de alcoólatra tem tendência à vitimização, e é preciso cuidado para não reforçar este aspecto negativo. Outro aspecto se relaciona ao fato de que ela costuma crescer muito no tempo em que o companheiro  se retrai. Muitas vezes ela tem que ocupar os espaços que ele vai deixando à medida em que diminui a sua(dele) capacidade. É uma necessidade para a sobrevivência da família que ela arrume emprego, ou mais um emprego, aprenda a lidar com pedreiros, mecânicos, a “se virar sozinha”. E ela fica muito poderosa. E mesmo que negue, gosta, porque há vários ganhos secundários. E para que o seu companheiro possa retomar a sua vida quando em recuperação, ela tem que voltar a ocupar o seu lugar, diminuindo, encolhendo, desinchando e deixando espaço para ele. E isto é difícil por vários motivos, dentre eles, a raiva e o ressentimento acumulados em anos de desacertos. Se durante a terapia valorizarmos demais a sua força, podemos  atrapalhar o seu processo e o processo do casal.

É preciso que entendamos que ela não vai ficar completamente feliz quando ele entrar em abstinência, por mais incompreensível que nos pareça. Alcoolizado ele não é nada, não tem poder nenhum e ela tem o peso, mas tem a força para decidir tudo. Sem beber ele cria vontade própria e os conflitos são inevitáveis. É necessário que ambos estejam preparados para isso. Precisamos ajudá-los a enxergar isso lembrando que conviver é sempre difícil, em qualquer situação.

Quando ele para de beber as expectativas de ambos são muito diferentes. Enquanto ele espera um tapete vermelho pelo “enorme feito”, e não deixa de ser um enorme feito, ela acha que ele demorou demais, não fez mais do que a obrigação e está magoada e ressentida por tudo que ele causou e por suas próprias reações. Esse descompasso é muito perigoso, sendo fator de recaída, muito freqüentemente.

Nem sempre é fácil  separar o que são sintomas da abstinência das características individuais. “Eu não gosto deste marido”, disse-me uma paciente cujo marido havia parado de beber havia dois meses. “Ele é muito chato”, “eu não me casei com alguém assim”. “Antes (quando bebia) era alegre, brincava, ria. Agora está casmurro, emburrado pelos cantos.”

É preciso mostrar a ela que isso deve ser passageiro, que ele está enxergando o mundo sem o filtro mágico que o isolava, está tomando contato com o tamanho do estrago causado por seu comportamento, além do mal estar causado pela adaptação do seu sistema nervoso que precisa reaprender a funcionar sem álcool.

Pode ser ainda que ele seja mesmo meio casmurrão e que o álcool o deixasse diferente, mais leve.

Por outro lado a companheira foi se adaptando lentamente à disfuncionalidade da relação. Desaprende de lidar com questões normais da vida, se é que aprendeu algum dia. Como muitas esposas são também filhas de alcoolistas, muitas vezes ela não sabe viver sem essas disfunções por falta de aprendizado das coisas normais da vida. Podem ser muitas as lacunas em sua formação.

Imaginemos uma pessoa nascida e crescida num estado alegre do nordeste brasileiro, com muita música, alegria, pouca roupa, muita dança, que subitamente vá morar com uma família japonesa muito séria, lá no Japão. Creio que seja um bom modo de entender porque filha de alcoólatra se casa com alcoólatra. Evidente que o Whitaker tem explicação melhor.

 ALCOOLISMO DOENÇA 

É uma síndrome complexa que acomete múltiplos órgãos, desde o sistema nervoso central ao pâncreas, fígado, coração e tem como característica a negação, a projeção, a mentira, culpa, insegurança, minimização, justificativas, manipulação, racionalização, vergonha e a baixa auto-estima. Fala-se em doença  física, mental, social e espiritual.

Do ponto de vista prático, a idéia de que o comportamento desorganizado é devido a uma doença e não a falha de caráter ajuda o familiar e o próprio alcoólico, tirando o julgamento moral e minorando a culpa.

Temos observado que muitos desses pacientes se perdem porque ninguém se empenha, ou não sabe como ajudá-los efetivamente e quando muito comprometidos eles não conseguem sair sem ajuda e paradoxalmente recusam ajuda. Muitas pessoas de boa vontade procuram fazer alguma coisa, falando com o dependente, tomando atitudes que não resultam em nada positivo, porque nesse caso só boa vontade não resolve, é preciso ter conhecimento para entender as respostas e enfrentar de maneira eficiente, com chance de bons resultados. Entender que recaída não é retrocesso e pode fazer parte do processo já ajuda muito o dependente e seu familiar.

Segundo Vailland, o tratamento inadequado pode retardar mais do que o adequado acelerar o processo do paciente.

O tratamento, para Edwards seria “a cutucada em direção a uma maneira mais positiva de ver as coisas, o encorajamento da auto-realização e da auto-eficácia, a ajuda na escolha de um objetivo apropriado e a aliança entre a intervenção terapêutica e os processos naturais de mudança”.

Fico muito incomodada quando um familiar ou mesmo profissional diz de um paciente “esse não tem jeito”. É a condenação que pode não ter apelo. Tenho visto casos absurdamente graves se resolverem, com pacientes de 70 anos ou mais se recuperando e essa frase não faz sentido.

Entender que a dependência de álcool ou de outras drogas, uma vez estabelecida, constitui uma condição potencialmente maligna (Edwards) pode nos ajudar na orientação do paciente  e da família. E o seguimento, no estudo de Marshal, de 20 anos de 100 alcoolistas com idade média de 42 anos no início, nos dão idéia da gravidade, ou malignidade:
Ao final, 44% tinham falecido, 17% continuavam bebendo de modo dependente e 17% se mantinham abstinentes. Marshal, 94.

Com relação à necessidade de intervenção, temos dados mais gerais que nos dão conta das dimensões do acometimento. Cerca de 45% dos atendimentos em pronto socorros de psiquiatria, 60% dos acidentes automotivos com vítimas fatais, 70% dos homicídios, 50% dos atendimentos em ambulatórios de clínica geral estão relacionados com uso de álcool. Em nossa experiência com favelados, este último número sobe até 80%. 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO 

É uma dúvida freqüente dos familiares, dos profissionais e do próprio usuário de álcool. Ser ou não dependente. “Ele bebe muito, mas...”

Em relação ao álcool as pessoas podem ser abstinentes, fazerem uso sem prejuízo e usarem de maneira prejudicial. O uso prejudicial pode estar dentro dos parâmetros que chamamos de uso nocivo, que é o uso que causa problemas e no entanto não haver dependência e quando a pessoa o desejar, deixa de usar, sem problemas. Ou o uso dependente leve, moderado ou gravemente dependente.
Há vários questionários padronizados que podem ser utilizados. Citaremos o “CAGE”, idealizado por Rouse, 1970, foi validado por  Masur e Monteiro para uso no Brasil. Consiste de 4 perguntas, e a sigla provém das palavras chave: Cut-down (Redução), Annoyed (Irritação), Guilty (culpa) e Eye-opener (Bebida revigorante) .

Considera-se o resultado positivo quando há duas ou mais respostas positivas. 

(C) – Alguma vez o Sr sentiu que deveria diminuir (cut-down) a quantidade de bebida ou parar de beber ?

(A)-  As pessoas o aborrecem(annoyed) porque criticam o seu modo de beber ?

(G)-  O Sr. se sente culpado (guilty) (chateado com o sr mesmo) pela maneira com que costuma beber ?

(E) -  O Sr. costuma beber pela manhã (eye-opener) para diminuir o nervosismo ou a ressaca ? 

OS 13 ITENS DE DEPENDÊNCIA 

Este questionário é usado em estudos da Organização Mundial da Saúde e utilizamos uma tradução não validada, apenas para uso clínico.

Cada pergunta pode ser respondida em escala de cinco pontos (0 a 4) de acordo com a freqüência : nunca – 0;menos que mensal – 1; mensal – 2; semanal – 3; diário ou quase – 4. Três ou mais respostas “mensal” já confirmam a presença de dependência.

Responda sobre a sua forma de beber nos últimos doze meses: 

1.Achou difícil tirar a idéia da bebida do seu pensamento ?

2.Perdeu refeições porque estava bebendo ?

3.Não conseguiu parar de beber após ter começado a beber ?

4.Achou difícil parar de beber antes de ficar embriagado ?

5.Bebeu bastante num dia e na manhã seguinte precisou de um gole para sentir-se bem ?

6.Bebeu mais que seus amigos ?

7.Bebeu em grandes goles para sentir logo o efeito da bebida?

8.Deixou de fazer o que devia por causa da bebida ?

9.Permaneceu embriagado por vários dias seguidos ?

10.Precisou mais bebida do que usava para atingir o efeito desejado ?

11.Tentou diminuir o consumo de bebida e não conseguiu ?

12.Precisou beber em horários nos quais normalmente não bebe ?

13.Bebeu e na manhã seguinte apresentou fortes tremores nas mãos ?

              Saunders, Aasland e Grant, OMS. Tradução S. Paula Ramos.  

CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO 

Um bom meio de entender dependência química é entender os critérios oficiais de diagnóstico. Chego a usá-los nas consultas para mostrar para a família e o próprio paciente que ele é, ou não, dependente de álcool ou outra droga, qual a gravidade de sua dependência.

A conscientização do problema é parte fundamental no tratamento do dependente químico e  livros especializados podem ser muito eficientes como instrumento nesse sentido.

Os critérios da OMS, o CID 10, tem algumas pequenas diferenças em relação ao DSM-4, norteamericano e há quem prefira um em relação ao outro, porém não vemos diferença significativa entre ambos.

Veja que as diferenças são pequenas: 

CRITÉRIOS DO DSM-IV PARA DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS 

Um padrão de uso disfuncional de uma substância, levando a um comprometimento ou desconforto clinicamente significativo, manifestado por três(ou mais) dos seguintes sintomas, ocorrendo durante qualquer tempo num período de 12 meses. 

1.      Tolerância, definida por um dos seguintes critérios:
     a)   Necessidade de quantidades nitidamente aumentadas da substância para atingir intoxicação ou o efeito desejado.
     b)   Efeito nitidamente diminuído com o uso contínuo da mesma quantidade de substância.

2.      Abstinência, manifestada por um dos seguintes critérios:
     a)      Síndrome de abstinência característica da substância.
     b)      A mesma substância(ou outra bastante parecida) é usada para aliviar ou evitar sintomas de abstinência 

3.      A substância é freqüentemente usada em grandes quantidades ou por período maior do que o intencionado.

4.      Um desejo persistente ou esforço sem sucesso de diminuir ou controlar a ingestão da substância.

5.      Grandes períodos de tempo utilizados em atividades necessárias para obter a substância, usá-la ou recuperar-se dos seus efeitos.

6.      Reduzir ou abandonar atividades sociais, recreacionais ou ocupacionais por causa do uso da substância.

7.      Uso continuado da substância, apesar do conhecimento de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tenha sido causado ou exacerbado pela substância.

CRITÉRIOS DO CID-10 PARA DEPENDÊNCIA  DE SUBSTÂNCIAS

O diagnóstico de dependência deve ser feito se três ou mais dos seguintes critérios são experienciados ou manifestados durante o ano anterior.

  1.  Um desejo forte ou senso de compulsão para consumir a substância.

  2.  Dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substância em termos de início, término ou níveis de consumo.

  3.  Estado de abstinência fisiológica quando o uso da substância cessou ou foi reduzido, como evidenciado por:
       síndrome de abstinência característica para a substância ou o uso da mesma substância (ou de uma intimamente relacionada) com a intenção de aliviar ou evitar os sintomas de abstinência.

  4.  Evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância psicoativa são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas.

  5.  Abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em favor do uso da substância psicoativa; aumento da quantidade de tempo necessário para obter ou tomar a substância ou recuperar-se dos seus efeitos.

  6.  Persistência no uso da substância a despeito da clara evidência de conseqüências manifestamente nocivas tais como: dano ao fígado por consumo excessivo de substância, ou comprometimento do funcionamento cognitivo relacionado com a droga: deve-se procurar determinar se o usuário estava realmente consciente da natureza e extensão do dano.

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