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ALCOOLISMO
CARTILHA BÁSICA - CAPÍTULO 2
COMORBIDADE
É recomendável a consulta ao psiquiatra quando há muita dificuldade para manter abstinência. O paciente pode ter alguma doença psiquiátrica que se não tratada dificulta ou impossibilita o processo de recuperação.
Lembramos que a depressão só poderá ser diagnosticada após alguns meses de abstinência devido ao fato de o álcool ser depressor do SNC.
CODEPENDÊNCIA
Margareth Cork, em 1969, publicou “The forgothen Children” depois de entrevistar mais de uma centena de crianças e adolescentes filhos de alcoolistas, e suas conclusões são intensas e mesmo chocantes. Ela fala em caos e sofrimento silencioso dessas crianças. Caos e sofrimento que irão se transformar em mais sofrimento e patologias na idade adulta se não tratados. Ela fala ainda do que chama de uma falácia – a de que com a recuperação do pai alcoolista, a criança automaticamente fica bem. É preciso tratar essas crianças, conclui, para romper o ciclo. Porque sabemos que a repetição da disfunção é freqüente, em cascata, através de gerações, com filhas de pais alcoolistas casando-se com alcoolistas numa proporção assustadora além de variada gama de psicopatologia forjadas e mantidas nesse ambiente.
Em Children of Chemichaly Dependent Parents, Thomas Rivinus lembra o ambiente caprichoso e inconsistente da família com alcoolismo e interroga o efeito a longo prazo quando a criança passa a infância esperando que o pai a veja, odiando a mãe, vendo distorções do tipo: usar o dinheiro do cofrinho para comprar bebida, quando falta comida em casa, permanecer no meio da guerra dos pais, sobreviver pelo aprendizado de não confiar em um ou nos dois pais , aprender que os pais são capazes de mentir para ele, manipulá-lo e abusar dele sem razão clara, que o pai pode variar de esquivo, assustador, para maravilhoso, em outro momento, sobreviver à confusão do pai alcoólico e da mãe não alcoólica, servir de apoio emocional ou “saco de pancada”. Vivenciar mil mortes desse pai a cada ano.
A criança desculpa os pais e aprende a não depender deles e cresce insegura no seu pacto de segredo familiar, muito confusa sobre o que acontece, sobre em quem confiar e o que fazer. Como resultado, não confia em ninguém, inclusive em si mesma. A criança é generosa e assume a culpa, perdoando os pais. Como conseqüência desenvolve habilidades – torna-se capaz de se ajustar a sua baixa auto-estima e vergonha e quando adulta, não importa o tamanho do sucesso, guarda uma sensação de fracasso. Ela aprende também a não sentir, não reagir, técnicas de maior sucesso em seu mundo e resposta segura que cria o bloqueio emocional no adulto.
“Veja, ouça e não fale” torna-se uma lei.
Timem Cermak apresentou proposta para o DSM-II, de critérios para diagnóstico de codependência e não foi aceito. Porem, de seus estudos sobrou um caminho que nos parece muito adequado e consistente. Tenho observado em meus pacientes muitas destas características e não encontrei nada mais apropriado até o momento para me ajudar a lidar com eles.
Ele fala em necessidade de controle, depressão, hipervigilância, baixa auto-estima, sentimento de ser menos que, relacionamento prolongado com pessoas dependentes, sentimento profundo de culpa, sentimento de raiva, medo, insegurança, ansiedade a maior parte do tempo. São ainda pessoas suscetíveis de sofrerem abusos cronicamente, de permanecer num casamento com um abusador de substância por muitos anos sem procurar ajuda.
Critérios :
A - Continuado investimento da auto-estima na habilidade para influenciar/controlar sentimentos e comportamentos, em si mesmo e em outros, em face a sérias conseqüências adversas.
B - Envolvimento na responsabilidade pelas necessidades de outros em prejuízo das próprias.
C - Ansiedade e distorção de limites em relação à intimidade e separação.
D - Envolvimento em relações com pessoas com distúrbios de personalidade, dependência química ou desordem de impulso.
E - Apresenta pelo menos três das seguintes características:
1. Excessiva confiança na negação
2. Constrição de emoções
3. Depressão
4. Hipervigilância
5. Compulsões
6. Ansiedade
7. Abuso de substâncias
8. Vítima recorrente de abuso físico ou sexual
9. Estresse relacionado com doença física
10. Permanência numa relação com um abusador de substância por pelo menos dois anos sem procurar ajuda.
Há profissionais que se recusam a aceitar que haja algo especial com as pessoas que se relacionem com um dependente químico.
Tenho visto em familiares de alcoolistas e de usuários de outras drogas uma seqüência e repetição de maneiras patológicas de enfrentamento ou fuga da questão que me fazem pensar numa organização especial dos mecanismos mentais para se adaptarem a esta situação disfuncional. Ou ainda, que as pessoas que conseguem manter relacionamento com um dependente químico tenham um perfil tal que tudo funciona no sentido de manter a disfunção e a doença, funcionando como um anjo protetor às avessas que mantém a disfunção e impede ou dificulta a recuperação do dependente.
Tenho encorajado as mães a trazerem as crianças para os grupos, porque a justificativa de não trazê-los por que ouviriam histórias “pesadas” não me parece lógica. A violência e os abusos são sofridos ou presenciados dentro de casa. Um paciente de 65 anos, ansioso, que sofre de insônia, conta que na infância viu muitas vezes o pai alcoolizado tentando matar a mãe e o irmão se interpondo para a proteger. Era pequeno ainda quando o pai foi assassinado com crueldade nas vizinhanças de sua casa.
Essas crianças vivenciam um sofrimento intenso e se tornam confusas porque se um dos pais bebe, e sua conduta é caótica e gera medo, vergonha, raiva, insegurança, ansiedade, o outro, que não bebe costuma tornar-se mais confuso ainda. Estas crianças presenciam e/ou sofrem agressões verbais e mesmo físicas entre os pais e outros membros da família, e as leis do lar alcoólico incluem – NÃO FALAR, NÃO CONFIAR, NÃO SENTIR. Precisamos dar voz à essas crianças e fazer com que possam entender o que se passa.
Por outro lado, tenho presenciado alívio na expressão dessas crianças ao participarem dos grupos especializados. Entendo que elas tem o direito de saber que se trata de doença e que há tratamento e saída para a sua situação e da sua família. Precisamos dar-lhes esperança.
COMPLEXIDADE
O alcoolista, em sua trajetória desenvolve um número grande de vias de ação organizadas em torno de um só propósito – continuar bebendo apesar de tudo. Ele perde a saúde, o emprego, a família e precisa continuar bebendo. Porque a dependência tem como característica uma necessidade de uso da mesma ordem das necessidades vitais. Beber água, alimentar-se, manter relacionamento sexual fazem parte do circuito da recompensa, um circuito cerebral que tem por função manter a vida do indivíduo e a vida da espécie. E é lá que o álcool e outras drogas de abuso fazem a sua desorganização. Vaillant diz que “a força da dependência não reside no córtex, mas no campo das transformações celulares... longe do julgamento, do pensamento, longe da força de vontade e longe do insigh psicanalítco”.
O afeto da família torna-se menos importante do que o uso de álcool. A suspensão da droga causa distúrbios físicos como tremores, convulsões, delírios, como conseqüência das adaptações celulares. O alcoolista torna-se refém de sua dependência e a família muitas vezes torna-se refém do dependente.
ENFRENTAMENTO
Alcoólicos Anônimos constituiu-se na primeira tentativa bem sucedida de enfrentamento da questão do alcoolismo. Logo depois, psiquiatras de Minnesota, mais especificamente, da Clínica Hazelden, juntaram-se aos grupos e os levou ao interior da clínica, trabalhando durante anos para conseguir unir psiquiatria e ajuda mútua, no Modelo Minnesota de tratamento que é a base do tratamento de muitas clínicas ainda hoje. Pesquisadores e estudiosos têm avançado nesta questão desafiadora e Miller, nos EUA, criou todo um sistema de motivação para o alcoolista. Griffits na Inglaterra apresenta outros modelos de tratamentos efetivos. Marlat e Gordon criaram todo um sistema de prevenção de recaída. No Instituto Johnson criou-se uma técnica de abordagem que rompe com a resistência do paciente para aceitar o tratamento que ele chama de Intervenção Orientada, trazida ao Brasil por Donald Lazo na década de 90. Esta técnica foi modificada por Stanton e colabs.que apresenta uma variação na sua aplicação. Sabemos ainda que a terapia familiar é um valioso instrumento na recuperação desses pacientes e a terapia comunitária tem se mostrado muito eficiente nestes casos.
AÇÃO
De tudo isso o que nos fica é a certeza de termos que interferir. Não podemos ficar de braços cruzados enquanto uma pessoa afunda no alcoolismo. Se a dependência é grave ele não encontrará a saída sozinho e o seu fim será por colapso físico, acidente fatal ou colapso mental.
Precisa de ajuda e não aceita ajuda. O profissional precisa aprender a enfrentar esse desafio. Caso contrário o paciente alcoolista irá morrer pelas conseqüências de sua doença e o profissional pode dizer da esposa, como dizem os leigos – “esta mulher é uma santa, agüentou esse mau caráter durante mais de 20 anos”.
A família, em seu sofrimento intenso, tende a repetir a história através de gerações. É comum que a viúva case novamente com alcoólatra.
O que nos motiva é que há muitas modalidades, variadas possibilidades de enfrentamento.
Podemos dizer que a espiritualidade é a qualidade pela qual uma pessoa se relaciona com as coisas que lhe são mais importantes, tanto no seu mundo exterior como também consigo mesma, manifestando-se pelo seu comportamento, pelo modo de viver dessa pessoa, pelo seu relacionamento com as outras pessoas e com a sua inserção social. O desenvolvimento espiritual tem a ver com as nossas realizações, com a nossa autenticidade, com a sintonia que mantemos com as outras pessoas e com o mundo que nos cerca. E esta sintonia transcende a existência individual, quando nos conscientizamos das responsabilidades sociais, sobre as nossas escolhas e os caminhos que trilhamos.
Na Conferência de Abertura do 13º Congresso Brasileiro de Alcoolismo (Rio de Janeiro, 12 a 15 de agosto de 1999), o Dr. George Vaillant, expoente mundial nos estudos de alcoolismo, afirmou:
"O poder que a dependência química exerce sobre os seres humanos não reside no nosso córtex. O poder da dependência em nossas mentes mora no que foi chamado o nosso cérebro de réptil. O poder localiza-se no campo das transformações celulares no meio do nosso cérebro – o nucleus accumbens e o tegmentum superior. Essas transformações estão além do alcance da força de vontade, além do alcance do condicionamento e além do alcance do ‘insight psicoanalítico”.
Essas formações citadas pelo Prof. Vaillant situam-se no meio do encéfalo, e os neurônios que as constituem intercomunicam-se, formando um circuito que chamamos de Circuito de Recompensa, por ser aí que se processam as sensações prazerosas, as recompensas proporcionadas pela satisfação, tanto das necessidades básicas de sobrevivência (sede, fome, sexo), quanto de outros prazeres, os quais, modulados pela consistência moral daquilo que se pensa e que se faz, compõem o significado e o propósito da própria vida. Vale dizer que aquilo que se pensa e o que se faz é então influenciado pelo Circuito de Recompensa, pois este possui interações diretas ou indiretas com várias áreas e sistemas do cérebro, incluindo as relacionadas à vivacidade, emoção, memória, motivação, equilíbrio e controle dos hormônios, as quais, somando-se à sua interação com o córtex, modulam o caráter e o comportamento da pessoa.
Sob o ponto de vista evolutivo os répteis, com o seu cérebro primitivo, foram os primeiros animais a possuir as formações neurológicas geradoras das sensações de recompensa, e o efeito das drogas resulta justamente da sua atuação sobre esse cérebro primitivo, que coexiste em nosso encéfalo, ao lado do cérebro afetivo e do cérebro racional. Daí a referência do Professor Vaillant de que o poder das drogas situa-se fora do alcance da força de vontade, do condicionamento e do "insight" psicoanalítico.
Além das recompensas fundamentais — satisfação sexual, manter-se alimentado, sem sede, aquecido e em segurança o homem demonstra prazer na reciprocidade afetiva, bem como no amor, aceitação, posicionamento e reconhecimento social e em muitos outros prazeres circunstanciais adequados à sua cultura, ao seu temperamento e à sua personalidade.
Esse prazer biológico que proporciona às pessoas um sentido de vida, fundamental para a sua autopreservação, também é fundamental para a vida social e para a perpetuação da espécie, assumindo então um caráter transcendente, motivo pelo qual nós podemos apontar o Circuito de Recompensa como o elo de ligação, a interface da biologia com a espiritualidade.
De uma forma ou de outra, as drogas, como o álcool, têm a sua ação farmacológica centrada no Circuito de Recompensa, proporcionando prazeres artificiais e fugazes, mas como são prazeres, constituem reforço para a continuidade progressiva do uso, uma das características da doença alcoolismo e de outras dependências químicas. Os estímulos que partem do Circuito de Recompensa, alterados pelas drogas, e que vão para outras áreas do cérebro, determinam distorções, sobretudo relacionadas ao comportamento e ao caráter. E como bem disse o Prof. Vaillant, a sua localização fora da área cerebral onde se elaboram os pensamentos, o raciocínio e a crítica, afasta a possibilidade da força de vontade moderar o padrão do uso daquelas substâncias impondo-se, como conseqüência, a abolição do seu uso para as pessoas que atingiram sintomas de dependência ou mesmo para aquelas pessoas que circunstancialmente estejam em risco de chegar a esse estado.
Nesse ponto do raciocínio retornamos à espiritualidade e sua ligação com o Circuito de Recompensa, para afirmar que o seu desenvolvimento irá estimular a conscientização do valor da sobriedade, promovendo uma motivação firme e sobretudo persistente de uma vida sem álcool ou outras drogas, idéia que antes se afigurava absurda e completamente sem sentido, para o usuário.
Dissemos ao início que a espiritualidade, manifestada pelo comportamento, transcende a existência individual e agora, imaginando o desenvolvimento espiritual num processo continuum, vislumbramos a transcendência da esfera material com a possibilidade de interação do homem com um Poder Superior a si mesmo, num movimento consciente de resgate biológico da sobriedade.
Dessa forma podemos concluir que, dentro dos conhecimentos científicos atuais, um processo terapêutico que demonstre eficiência para deter o curso da doença alcoolismo ou da adição, tem obrigatoriamente que incluir um programa de revisão e aprimoramento espiritual, do mesmo modo como pensaram os co-fundadores de A.A., Bill e Bob, há mais de 60 anos.
Eles freqüentaram as reuniões dos Grupos Oxford, uma sociedade religiosa onde se preconizava o altruísmo, amor, honestidade e pureza, todos de forma absoluta. Essa proposição muitas vezes desanimava aos alcoólicos, os quais também se sentiam pressionados pela severidade do grupo. Mas ali já se enfatizava a necessidade do trabalho pessoal de um membro com o outro e se praticava um tipo de confissão, a reparação de danos causados e a meditação, mais tarde adotados na programação de Alcoólicos Anônimos.
De todo modo, os Grupos Oxford reuniam pessoas com outros padecimentos que não só os do alcoolismo, e por tudo isso os co-fundadores de A.A. resolveram organizar grupos de mútua-ajuda específicos para alcoólicos, estabelecendo um programa de seis etapas, com o objetivo de um aprimoramento permanente e gradual da espiritualidade. Inspiraram-se nos pensamentos de Santo Agostinho, São Tomás de Aquino – com suas quatro virtudes capitais, Prudência, Justiça, Fortaleza e Temperança – e William James, o grande psicólogo e filósofo do pragmatismo americano, autor da obra As Variedades da Experiência Religiosa, que compartilhou com Karl Gustav Jung, eminente médico e psicólogo suíço discípulo de Freud, as idéias sobre a importância da experiência espiritual nos casos de difícil tratamento psicológico convencional (em correspondência com Bill, Jung chegou a mencionar a necessidade de uma "deflação do ego" e a conveniência de um contato pessoal e honesto com outro semelhante).
De toda essa experiência resultou o Programa dos Doze Passos, que foi rápida e universalmente aprovado por clérigos de todas as religiões, por psiquiatras e outros profissionais dedicados ao estudo ou ao tratamento do alcoolismo e, o que é mais importante, pelos próprios alcoólicos que buscam a sobriedade.