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Special Section: Spirituality/Medicine Interface Project
Southern Medical Journal • Volume 100, Number 4, April 2007 435
Traduzido por Eduardo Rudge - Com permissão do autor
A misteriosa sobreposição
O uso de drogas e a espiritualidade têm uma história curiosamente entrelaçada. Algumas religiões evitam ou proíbem o uso de certas drogas como por exemplo, o uso de álcool é proibido pelo Islamismo e Mormonismo. O antigo aforismo “spiritus contra spiritum” insinua uma incompatibilidade mútua entre o álcool e a espiritualidade, ou seja, um combatendo o outro.
A dependência de substâncias é, por definição, um processo segundo o qual a droga desloca as antigas prioridades, relações e valores, progressivamente, tornando-se a preocupação central da vida de uma pessoa, como uma idolatria (1).
Por outro lado, várias substâncias foram especificamente usadas como veículos de acesso sagrado, por várias culturas. Entre essas substâncias podemos citar derivados do ácido lisérgico, Psilocybe e vários outros gêneros de cogumelos, cactos como o peyote, contendo mescalina, espécies de erva como a erva do diabo, e muitas outras (2). As drogas psicoativas ocupam também um lugar de honra em sacramentos e rituais de religiões do mundo, por exemplo, o vinho no Judaísmo e Cristianismo, o tabaco em religiões nativas americanas.
É como se, sob um ponto de vista religioso, houvesse algo significativo sobre “spírits” (em inglês, bebida alcoólica) e outras drogas psicoativas.
Avram Goldstein, cujo trabalho clássico permitiu-nos compreender a ação dos opióides endógenos, estudou também “excitações na música,” a experiência comum da sublimação e os calafrios que ocorrem em momentos previsíveis na música clássica. Em uma experimentação duplo-cego, concluiu que o naloxone seguramente aboliu essas manifestações, sugerindo que elas são mediadas por endorfinas (3).
Além do mais, a espiritualidade tem sido considerada desde muito tempo como tendo
importância central no tratamento de e na recuperação de dependentes (4). Alcoólicos Anônimos (AA) e outros programas de mútua-ajuda estabelecidos mundialmente, têm a recuperação baseada nos “Doze Passos” que, fora de dúvida, concentra-se na espiritualidade, enfatizando a confiança em um “Poder Superior” e a prática da prece e da meditação para promover uma experiência religiosa e um “contato consciente com Deus.” (5)Espiritualidade e Religião
Nas últimas décadas os termos “espiritualidade” e “religião” têm se diferenciado na sua conceituação. É comum, por exemplo, entre os americanos, descreverem-se a si mesmos como “espirituais mas não religiosos”.
Analisando essa diferenciação, os psicólogos colocam a espiritualidade como uma característica dos indivíduos, um complexo multidimensional latente, como personalidade ou saúde (6).
Por outro lado a Religião tem sido caracterizada como um fenômeno social, definido por limites particulares como crença, prática de preceitos estipulados e congregação social.
Religiosidade, a extensão do envolvimento pela religião institucional, é um aspecto da espiritualidade do indivíduo. Esta distinção tem sido particularmente ressaltada em AA como um programa auto-avaliado em espiritual mas não religioso (7).O que já se sabe já sobre
espiritualidade e dependência?Não são poucas as publicações científicas e profissionais sobre espiritualidade e dependência. Nossa bibliografia neste assunto contém quase 2.000 referências (8). Com relação à espiritualidade, sabe-se mais sobre o álcool do que com outras drogas, mas a literatura é rica e cresce rapidamente (9).
O Fetzer Institute, em colaboração com o National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism solicitou e financiou uma série de estudos científicos sobre alcoolismo e espiritualidade.Uma relação protetora
Um resultado de pesquisa particularmente importante é a relação inversa entre a religiosidade pessoal e o uso de álcool / droga e problemas associados. Adultos e adolescentes mais religiosos têm menos chance de fazer ou vir a fazer uso abusivo de álcool ou outras drogas e entrar em dependência. Este é um dos mais consistentes fatores de proteção de risco documentados pela literatura, semelhante em magnitude, à história familiar do abuso de substâncias. As razões para este pequeno mas consistente relacionamento, estão obscuras.
Os níveis de risco para o transtorno de uso de substâncias também variam de acordo com as diversas religiões, os mais baixos níveis observados nas religiões que proíbem o uso claramente, sugerindo a influência das normas religiosas nessa questão.Espiritualidade entre dependentes em tratamento
Reciprocamente, americanos em tratamento para transtorno do uso de substâncias referem níveis de religiosidade e práticas espirituais muito baixas em relação à população geral do país, apresentando também níveis baixos quanto ao significado e propósitos de vida (10).
Atualmente sabe-se pouco sobre as mudanças que ocorrem especificamente na área da espiritualidade entre os pacientes no curso da recuperação. Os dados disponíveis sugerem um aumento do interesse e da prática espirituais enquanto diminui a dependência por substâncias. Não está claro se o desenvolvimento espiritual precede, é a causa, resultado ou subproduto da diminuição do uso e dependência de substância.
Certamente, dentro dos Doze Passos de AA, o desenvolvimento e a prática espirituais são tidos como essenciais para a recuperação (7), entretanto essa ligação causal ainda não pode ser evidenciada usando-se metodologia científica apropriada (11). .Intervenções espirituais
Se o desenvolvimento espiritual pode promover a sobriedade e recuperação em dependentes, é natural que seja considerado como um tratamento suplementar.
Nos programas americanos de tratamento os pacientes são freqüentemente orientados para o ingresso em AA ou outras irmandades de Doze Passos como Narcóticos Anônimos ou semelhante.
Sobre os programas dos Doze Passos, a maioria dos pesquisadores tem focalizado o AA (12). Como no caso de envolvimento religioso, estudos consistentes indicaram uma relação entre a freqüência em AA e abstinência, particularmente após o tratamento da dependência (13-15). Uma aparente exceção a isso é sobre uma frágil manutenção da abstinência quando a freqüência em AA foi imposta pela Justiça, pelo empregador, etc. (16).
Um estudo mostrou que os resultados do tratamento não devem ser esperados pela simples freqüência voluntária em AA, mas pelo grau de envolvimento do paciente nas atividades de AA e do seu trabalho com os Doze Passos (17).
Apesar da relação positiva e consistente entre o envolvimento voluntário em AA e a abstinência, muito pacientes não aderem aos grupos de Doze Passos durante o seu período de tratamento, sendo improvável que o façam após esse período (18). Por essa razão foram desenvolvidas várias intervenções no sentido de encorajar a freqüência em AA (19).
O estímulo do médico atendente, por ex., pode influir no envolvimento com AA (20).
Um método de aconselhamento para o Programa dos Doze-Passos foi especificamente desenvolvido para encorajar o envolvimento em AA e ajudar os pacientes a trabalhar os primeiros passos do programa (21).
Em estudos clínicos a terapia dos Doze Passos aumentou o envolvimento em AA proporcionando reduções na freqüência e quantidade de bebida ingerida comparáveis, pelo menos, aos mais modernos tratamentos comportamentais existentes. A taxa de abstinência total para o álcool, num período de três anos, foi cerca de10% mais elevada entre os indivíduos do grupo dos Doze Passos do que em outros grupos (22-23). Resultados semelhantes foram obtidos em estudos clínicos com grupos de tratamento por uso de cocaina (24).
Os efeitos de práticas espirituais específicas sobre o uso de substâncias são menos conhecidos. O exercício da meditação tende a ser inversamente proporcional ao uso de álcool, tabaco e outras drogas de abuso, e a prática da meditação, em muitos trabalhos, mostrou reforço à abstinência após o tratamento. Em um trabalho randomizado com pacientes pós-tratamento, observou-se a não interferência da prece de terceiros sobre eles (25). Os efeitos especificamente relacionados à prece individual, como recomendada em AA, são desconhecidos.O que deveríamos saber mais a respeito?
Explicando os achados consistentes correlacionadosComo a religiosidade protege contra os problemas do uso de substâncias?
Existem fortes evidências de que a religiosidade está associada com baixos níveis do uso de substâncias e que a religiosidade e a espiritualidade apresentam-se em níveis reduzidos nas pessoas com transtornos por uso de substâncias, porém, não está claro por que isso acontece. Embora haja alguma evidência de que a religiosidade possa proteger as pessoas após o período de uso de substâncias, é igualmente possível que o uso de substâncias ou dependência possam levar a uma diminuição da religiosidade e da espiritualidade.
As diferenças entre as várias religiões (baixos índices de uso de substâncias em religiões que proscrevem tal uso) sugerem um efeito direto das normas e preceitos religiosos contra o uso de substâncias. Não são claros os efeitos em outras dimensões espirituais.A espiritualidade no curso da recuperação
A mudança espiritual é causa, efeito da recuperação ou ela ocorre de forma casual (10)?
Segundo a ideologia dos Doze Passos e depoimentos de muitos indivíduos que ganharam a sobriedade com o programa dos Doze Passos, ou sem esse programa, o desenvolvimento espiritual é o mecanismo que mantém a sobriedade, definida como abstinência e bem-estar.
Até hoje os estudos científicos sobre o processo de recuperação demonstraram-se incapazes para verificar esta proposição. As pesquisas sobre os tratamentos Psico-Sociais (por ex., a terapia cognitiva comportamental (26)) mostraram que tratamentos que demonstraram eficiência não foram necessariamente aplicados segundo a teoria.
Estudos longitudinais com estimativas multidimensionais de espiritualidade são necessários para determinar se as mudanças, particularmente as dimensões da espiritualidade (crenças, valores, relacionamentos com Deus, relacionamento com a comunidade espiritual, experiências espirituais subjetivas, auto-transcedência etc.) assumem um papel intrinsecamente causal na recuperação e independentes do programa dos Doze Passos.Intervenções espirituais
Qual é o potencial terapêutico das intervenções espirituais na prevenção e tratamento dos transtornos de uso de substâncias? Apesar da potencialidade clínica quanto ao trabalho de mudanças espirituais, estudos científicos sobre as intervenções nesse sentido, com a notável exceção da literatura sobre os Doze Passos. têm sido extremamente limitados, e o número de trabalhos de alta qualidade com metodologia bem controlada é diminuto. Considerando-se que a espiritualidade constitui um conjunto multidimensional, há possibilidade de múltiplas abordagens que poderiam ser desenvolvidas e testadas. As estratégias para meditação constituiriam um bom exemplo de abordagem do assunto.
Movimentos ligados a religiões e política obtêm financiamento público. Entretanto os Doze Passos constituem um exemplo de que até um modelo explicitamente teista pode separar-se da religião organizada e atrair ateus ou agnósticos a participar do seu programa (27). Uma terapia espiritualmente orientada possibilita uma boa aproximação do indivíduo à suas próprias crenças.Desentranhando o Complexo da Espiritualidade
Quais as dimensões da espiritualidade que são fatores relevantes de proteção, fatores de risco, mediadores de mudanças e conseqüências da história natural e tratamento clínico da dependência?
A mesma palavra "espiritualidade" deveria ser usada cautelosamente neste contexto uma vez que essa palavra tem significados diferentes para pessoas diferentes.
Embora existam instrumentos de avaliação para as várias dimensões de espiritualidade, a maioria dos estudos relacionados usou avaliações simples de religiosidade e muito menos foram avaliados outros parâmetros da espiritualidade que não tivessem a haver com a crença ou com serviços religiosos.
Os futuros estudos sobre os fatores espirituais nas adicções deveriam enfocar-se nas múltiplas dimensões da espiritualidade caracterizando os hipotéticos efeitos dentro das suas dimensões específicas. Complementarmente, serão necessários muitos trabalhos de boa metodologia para desenvolver a nossa compreensão sobre a estrutura dimensional da espiritualidade e a nossa possibilidade de avaliar essas diversas dimensões.Conclusão
Os trabalhos de pesquisa sobre a espiritualidade e adicção estão em estágio inicial, com os recentes desenvolvimentos em metodologia. Evidências sustentam uma relação inversa entre o uso de substâncias com religiosidade ou certas práticas espirituais.
A abstinência após o tratamento pode ser associada à freqüência em Alcoólicos Anônimos, prática dos Doze Passos e exercícios de meditação.
Trabalhos em andamento ou futuros estudos sobre espiritualidade e adicção poderão trazer novos conhecimentos úteis para a prevenção e tratamento.
Referências
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders (DSM-IV), 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric
Association, 1994.
2. Schultes RE, Hofmann A. Plants of the Gods. New York, McGraw-Hill,1979.
3. Goldstein A. Thrills in response to music and other stimuli. PhysioPsychol 1980;8:126–129.
4. Miller WR. Spirituality, treatment and recovery. In: Galanter M, ed.Recent Developments in Alcoholism, vol 16: Research on Alcoholism
Treatment. New York, Plenum Press;2003, pp 391–404.
5. Kurtz E. Not God: A History of Alcoholics Anonymous. Center City,Hazelden, 1987.
6. Miller WR, Thoresen CE. Spirituality, religion, and health: An emergingresearch field. Am Psychol 2003;58:24–35.
7. Alcoholics Anonymous. Alcoholics Anonymous The Story of How ManyThousands of Men and Women Have Recovered from Alcoholism, 3rd
ed. New York, A.A. World Services, 1976.
8. Bogenschutz MP, Geppert CMA, Miller WR. Development of a comprehensivebibliography on spirituality and addictions. Alcohol Clin Exp
Res 2006;30(6 Suppl):359.
9. Miller WR. Researching the spiritual dimensions of alcohol and otherdrug problems. Addiction 1998;93:979–990.
10. Tonigan JS, Miller WR, Connors GJ. The search for meaning in life asa predictor of alcoholism treatment outcome. In: Longabaugh R, Wirtz
PW, eds. Project MATCH Hypotheses: Results and Causal Chain Analyses.Project MATCH Monograph Series, Vol. 8. Bethesda, National
Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2001, pp 154–165.
11. Connors GJ, Tonigan JS, Miller WR. Religiosity and responsiveness toalcoholism treatments. In: Longabaugh R, Wirtz PW, eds. Project
MATCH Hypotheses: Results and Causal Chain Analyses. ProjecMATCH Monograph Series, Vol. 8. Bethesda, National Institute on Alcohol
Abuse and Alcoholism, 2001, pp 166–175.
12. McCrady BS, Miller WR. eds. Research on Alcoholics Anonymous:Opportunities and Alternatives. New Brunswick, Rutgers Center of AlcoholStudies, 1993.
13. Tonigan JS, Toscova R, Miller WR. Meta-analysis of the literature onAlcoholics Anonymous: sample and study characteristics moderate findings.
J Stud Alcohol 1996;57:65–72.
14. Ouimette P, Moos R, Finney JW. Influence of outpatient treatment and12-step group involvement on one-year substance abuse treatment outcomes.
J Stud Alcohol 1998;59:513–522.
15. Tonigan JS, Miller WR, Connors GJ. Prior Alcoholics Anonymous involvementand treatment outcome. In: Longabaugh R, Wirtz PW, eds.
Project MATCH Hypotheses: Results and Causal Chain Analyses.Project MATCH Monograph Series, Vol. 8. Bethesda, National Institute
on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2001, pp 276–284.
16. Miller WR, Wilbourne PL, Hettema J. What works? A summary ofalcohol treatment outcome research. In: Hester, RK Miller WR, eds.
Handbook of Alcoholism Treatment Approaches: Effective Alternatives,3rd ed. Boston, Allyn & Bacon, 2003, pp 13–63.
17. Montgomery HA, Miller WR, Tonigan JS. Does Alcoholics Anonymousinvolvement predict treatment outcome? J Subst Abuse Treat 1995;12241–246.
18. Tonigan JS, Connors GJ, Miller WR. Participation and involvement inAlcoholics Anonymous. In: Babor T, Del Boca F, eds. Treatment Matching
in Alcoholism New York, Cambridge University Press, 2003, pp 184–204.
19. Sisson RW, Mallams JH. The use of systematic encouragement and communityaccess procedures to increase attendance at Alcoholic Anonymous
and Al-Anon meetings. Am J Drug Alcohol Abuse 1981;8:371–376.
20. Pettinati HM, Weiss RD, Miller WR, et al.Medical Management (MMTreatment Manual: A Clinical Research Guide for Medically Trained
Clinicians Providing Pharmacotherapy as Part of the Treatment foAlcohol Dependence. COMBINE Monograph Series vol 2. Bethesda,
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2004.
21. Nowinski J, Baker S, Carroll KM. Twelve Step Facilitation TherapyManual: A Clinical Research Guide for Therapists Treating Individuals
with Alcohol Abuse and Dependence. Rockville, National Institute onAlcohol Abuse and Alcoholism, 1992.
22. Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity: ProjectMATCHposttreatment drinking outcomes. J Stud Alcohol 1997;58:7–29.
23. Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: ProjectMATCH three-year drinking outcomes. Alcohol Clin Exp Res 1998;
22:1300–130l.
24. Crits-Christoph P, Siqueland L, Blaine J, et al. Psychosocial treatmentsfor cocaine dependence: National Institute on Drug Abuse Collaborative
Cocaine Treatment Study. Arch Gen Psychiatry 1999;56:493–502.
25. Walker SR, Tonigan JS, Miller WR, et al. Intercessory prayer in thetreatment of alcohol abuse and dependence: a pilot investigation. Altern
Ther Health Med 1997;3:79–86.
26. Longabaugh R, Morgenstern J. Cognitive-behavioral coping-skills therapy or alcohol dependence. Current status and future directions. Alcohol
Res Health 1999;23:78–85.
27. Tonigan JS, Miller WR, Schermer C. Atheists, agnostics and AlcoholicsAnonymous. J Stud Alcohol 2002;63:534–541.