COCAINA - Parte II          TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS
Marcelo Ribeiro, MSc                         

 
TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES
 
 Abstinência- Não há uma abordagem terapêutica que suprima os sintomas de abstinência como um todo (1,2,6). O alívio de sintomas focais importantes, como a inquietação, a insônia e outros sintomas na linha ansiosa e depressiva podem ajudar o paciente. O craving tem recebido diversas abordagens medicamentosas, com melhora em alguns casos. Alguns pacientes que procuram o pronto socorro, interessados em interromper o uso, esbarram nos sintomas de desconforto e fissura nas primeiras semanas. Pode-se propor a esses um acompanhamento ambulatorial ou mesmo uma internação em ambiente protegido.

 Farmacoterapia disponível: uma revisão (8) 

 I. Agonistas dopaminérgicos··os agonistas dopaminérgicos têm sido estudados e indicados no tratamento da fase aguda de abstinência dos estimulantes. Supondo haver uma depleção dopaminérgica no uso crônico e na fase inicial da abstinência, um agonista da dopamina supriria o déficit e aliviaria sintomas decorrentes dessa alteração, como por exemplo o fissura.
 
 1. Amantadina
 
 A amantadina é um agonista dopaminérgico pré-sináptico, utilizado no alívio dos sintomas extra-piramidais induzidos por neurolépticos e por vezes como coadjuvante no tratamento da doença de Parkinson. Apesar de efeitos colaterais, tais como insônia, letargia, tonturas, pesadelos e constipação, parece ser bem tolerada. No uso crônico da cocaína e na fase inicial de abstinência há uma diminuição dos níveis de dopamina na fenda sináptica. A ação da amantadina eleva os níveis de dopamina na fenda sináptica, suprimindo o déficit dopaminérgico encontrado.
 
 Na prática, a amantadina possui resultados controversos. Parece melhorar a adaptação à abstinência e diminuir a fissura mas estudos duplo-cegos e controlados mostram-na tão ou menos eficaz a outros fármacos (p.e. bromocriptina) ou placebo. A amantadina, apesar de aumentar a liberação de dopamina na sinapse inicialmente, parece aumentar sua depleção no decorrer do uso. Parece melhorar os sintomas de fissura e o uso na fase aguda da abstinência em alguns indivíduos, mas há muitas evidências desencorajadoras.
 
 2. Bromocriptina
 
 A bromocriptina é um agonista dopaminérgico pós-sináptico, com afinidade pelos receptores D2. É usada para o tratamento de hiperprolactinemia e como coadjuvante no tratamento da doença de Parkinson. A justificativa para a utilização da bromocriptina é semelhante à amantadina: uso agudo da cocaína eleva os níveis de dopamina na fenda sináptica, mas com o uso crônico, ocorre depleção e como conseqüência, sintomas de abstinência. Doses repetidas de cocaína são então necessárias para corrigir esse déficit. A administração de um agonista dopaminérgico corrigiria essa disfunção e aliviaria os sintomas que essa ocasiona.
 
 A bromocriptina parece ser capaz de reduzir a fissura e a disforia durante a fase de desintoxicação. Os achados mais uma vez apontam para a controvérsia entre os pesquisadores. Os efeitos colaterais da bromocriptina parecem comprometer sua ampla utilização por parte dos médicos e os diferentes achados comprometem a confiabilidade em sua eficácia.
 
 3. Pergolide
 
 O pergolide é um agonista adrenérgico ainda pouco estudado. Os primeiros resultados com o agonista, obtidos a partir de estudos nas Bahamas, mostraram-se promissores no sentido de melhorar a fissura e aumentar o tempo de abstinência entre os usuários, mas estudos controlados e mais amplos ainda são necessários.
 
 4. Metilfenidado
 
 O metilfenidado é um agonista dopaminérgico e estimulante do SNC menos potente que a cocaína e a anfetamina. A eficácia esperada, principalmente em casos de pacientes com transtorno de hiperatividade e déficit de atenção (THDA) residual, mostrou-se convincente em estudos iniciais abertos, mas não com estudos controlados. Em indivíduos sem antecedente de THDA, o metilfenidado piorou os sintomas de fissura e recaída. Seu efeito estimulante brando não satisfaz completamente o usuário. Pelo contrário: parece piorar a fissura e estimular a recaída.
 
 5. Lisuride
 
 O lisuride é um agonista dopaminérgico, utilizado no tratamento da hiperprolactinemia e da doença de Parkinson em alguns países. Estudos em animais demonstraram sua eficácia: melhorar as alterações do sono REM, provocadas pela cocaína e ajuda na manutenção da abstinência. Gillin e col. (1994) em estudo controlado, observaram a melhora do sono REM em pacientes internados. Para outros sintomas de abstinência a sua ação não foi mais significativa do que o placebo.
 
 6. Mazindol
 
 O mazindol é um derivado da imidazolina capaz de bloquear a recaptação de catecolaminas. Tem grande afinidade pelos sítios de ligação da cocaína e produz respostas semelhantes à cocaína em estudos com animais. Além disso, a gratificação produzida pela cocaína e a decorrente necessidade de auto-administrações repetidas parecem estar intimamente relacionadas à sua capacidade de aumentar os níveis de dopamina através da recaptação. O mazindol, porém, não possui os efeitos euforizantes da cocaína e por isso não é abusado. Isso parece ocorrer devido a sua afinidade por sub-populações de transportadores, ao contrário da cocaína que os bloqueia globalmente.
 
 Na prática, os resultados encontrados são mistos. Recentemente, Stine e col. (1995), num estudo duplo-cego, controlado com placebo e associado a grupos de aconselhamento, procurou verificar a eficácia do mazindol na manutenção da abstinência e evolução da fissura. Não encontraram vantagem no uso do mazindol em relação ao placebo, ao longo de seis semanas.
 
 6. L-dopa e Carbidopa
 
 A L-dopa e carbidopa, precursores da dopamina, não mostraram eficácia superior ao placebo na manutenção da abstinência e diminuição do fissura. 
 
 II. Antagonistas dopaminérgicos: neurolépticos
 
 Os neurolépticos têm sido estudados na tentativa de diminuir o fissura e proporcionar uma abstinência segura para os usuários. Estudos sugerem que os antagonistas dopaminérgicos são capazes de aumentar o limiar de resposta à infusão endovenosa de cocaína. Neurolépticos como o haloperidol, sulpirida, a-flupentixol e clorpromazina já foram testados. A explicação para o achado parece estar na capacidade dos neurolépticos em bloquear parcialmente os receptores, tornando necessárias doses maiores de cocaína para a obtenção dos efeitos anteriores. O bloqueio neuroléptico, porém, parece estar limitado aos efeitos motores produzidos pela cocaína, não atuando sobre o sistema de reforço e gratificação.
 
 Não se pode afirmar com certeza os mecanismos através dos quais os neurolépticos atuam na auto-administração. Há relatos de aumento e diminuição do uso. Dewit e col. (1977) observaram diminuição da auto-administração de cocaína em ratos sob a ação da pimozida, mas estudos com humanos são escassos e controversos. Sua indicação é absoluta nas psicoses induzidas pela cocaína ou na presença de comorbidades, tais como a esquizofrenia.
 
 1. Haloperidol
 
 Berger e col. (1996) realizaram um estudo duplo-cego e randomizado com 20 veteranos internados, utilizando haloperidol e placebo. O objetivo era avaliar a ansiedade e a fissura desencadeada por estímulos ambientais (vídeos) e o efeito protetor do haloperidol contra os dois itens. O ácido homovanílico (HVA), o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e o cortisol foram dosados antes e depois da apresentação dos estímulos. Indivíduos previamente não responsivos aos estímulos ou com transtornos agudos de ansiedade ou psicóticos foram excluídos.
 
 A cocaína foi capaz de aumentar significativamente os níveis de ansiedade e fissura em todos os casos. A administração prévia de haloperidol antagonizou significativamente o fissura e a ansiedade durante a exposição aos estímulos relacionados à cocaína. Os indivíduos, porém, não tinham a opção de sair em busca da substância. Estudos ambulatoriais são necessários para clarificar a extensão do efeito protetor do haloperidol na manutenção da abstinência e alívio da fissura.
 
 2. Sulpirida
 
 A sulpirida é um neuroléptico atípico, antagonista seletivo-D2, com efeitos antipsicóticos e antidepressivos. Estudos animais apontam para sua capacidade de atenuar o comportamento defensivo induzido pelo uso crônico da cocaína, bem com a auto-administração. Estudos mais amplos, com casuística humana e controlada são ainda necessários.
 
 3. a- Flupentixol
 
 O a-flupentixol, derivado xantênico, tem ação neuroléptica em altas doses e antidepressivas em baixas. Estudos preliminares, mas ainda insipientes, demonstraram bons resultados na tentativa de manter a abstinência e combater a fissura. A substância parece ser promissora, mas estudos duplo-cegos são ainda necessários. 
 
 III. Antidepressivos 
 
 1. Antidepressivos tricíclicos (ADT)
 
 A presença de alterações do humor precedendo, durante ou após a interrupção do uso de substâncias, levou ao uso terapêutico dos antidepressivos. São usados tanto no período de desintoxicação, quanto na manutenção da abstinência. Os antidepressivos tricíclicos são os melhor estudados até o momento. Dentre eles, a desipramina, metabólito ativo da imipramina, é a mais largamente usada.
 
 Capazes inibir a recaptação da dopamina e noradrenalina, diminuir o limiar dos disparos neuronais e a hipersensibilidade dos receptores pós-sinápticos, além de suas propriedades anti-anedônicas, os ADT melhorariam a fissura e os sintomas iniciais de abstinência, sobretudo os relacionados ao humor. Estudos iniciais foram promissores no manejo de pacientes ambulatoriais, mas estudos posteriores trouxeram a controvérsia: alguns não demonstraram vantagens e outros apontaram aumento do número de recaídas associadas ao tratamento.
 
 Os ADT parecem ser eficazes nos casos onde doenças afetivas estão nitidamente associadas (comorbidades). Nunes e col. (1995), em estudo placebo-controlado, constatou melhor eficácia da imipramina na redução dos sintomas de euforia, fissura e depressão, com resultados menos claros quanto à manutenção do uso, onde pacientes não-deprimidos tiveram baixos índices de abstinência durante o estudo. A dose deve ser adequada para cada paciente e a melhora esperada dentro de seis semanas. Efeitos adversos comuns são xerostomia, obstipação intestinal, taquicardia, tremores e ansiedade, principalmente nas primeiras semanas. Apesar de bem tolerados, os efeitos colaterais e o período de latência são causas relatadas de abandono do tratamento por parte dos usuários. 
 
 2. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS)
 
 A cocaína é um potente inibidor da recaptação da serotonina. Chega a ser de 2-4 vezes mais intensa do que a observada na dopamina. O uso continuado leva a uma depleção dos níveis de serotonina. Alguns autores acreditam ser essa a origem dos sintomas depressivos na abstinência. Os ISRS normalizariam esse défict e extinguiriam tais sintomas. Estudos abertos demonstraram que a fluoxetina e a sertralina podem ser eficazes na redução da fissura e do uso. Estudos controlados, no entanto, atribuem aos ISRS alguma eficácia na redução da fissura, mas nenhuma na manutenção da abstinência. Outros estudos mostraram que os ISRS podem ter alguma eficácia na diminuição do consumo do álcool. 
 
 3. Bupropiona
 
 A bupropiona é um antidepressivo bicíclico, com atividade predominantemente dopaminérgica. Tem-se mostrado um excelente inibidor da fissura e da ansiedade no tratamento da dependência da nicotina, com índices de remissão de 50% e até 75%, quando associado aos selos transdérmicos de nicotina.
 
 Parece também reduzir a fissura e aumentar o tempo de abstinência da cocaína em estudos abertos, mas estudos controlados com placebo [Margolin e col. (1995)] não mostraram vantagens no seu uso. 
 
 IV. Estabilizadores do humor 
 
 1. Lítio
 
 Estudos apontam a capacidade do lítio bloquear o uso e diminuir a fissura em pacientes bipolares ou ciclotímicos. Não há eficácia quando utilizado em usuários isentos de transtorno afetivo de base.
 
 2. Carbamazepina
 
 A carbamazepina é um anticonvulsivante com especificidade para convulsões emanadas do lobo temporal e amídalas, regiões intrinsecamente relacionadas à emoção. É utilizada pela Psiquiatria como estabilizador do humor ou coadjuvante no tratamento dos transtornos depressivos. Passou a ser uma opção terapêutica a partir da hipótese de que a fissura pode ser uma manifestação comportamental do kindling. Kindling são disparos neuronais progressivos em regiões discretas do cérebro após repetidas exposições à cocaína. Estudos animais também demonstram a capacidade da carbamazepina reduzir a hipersensibilidade dos receptores dopaminérgicos, causada pelo uso crônico da cocaína. Teoriza-se que a fissura e a intensidade dos sintomas de abstinência sejam diretamente proporcionais à supersensiblidade induzida pela cocaína. A carbamazepina é ainda utilizada nos quadros de irritabilidade e impulsividade, em pacientes não-psicóticos.
 
 Estudos abertos iniciais observaram sucesso na manutenção da abstinência e diminuição do fissura em usuários de cocaína. Estudos controlados e duplo-cegos, com casuísta randomizada e doses de carbamazepina entre 200 - 600mg/dia, falharam em demonstrar a mesma eficácia. Hersh e col. (1995), em estudo que pretendia avaliar exclusivamente o papel da carbamazepina na redução da fissura, não observaram vantagens na carbamazepina, em relação ao grupo-placebo. Uma justificativa para os resultados negativos obtidos: a carbamazepina é capaz de bloquear o desenvolvimento, mas não a manifestação do kindling. Como esse desenvolve-se rapidamente, a partir de doses repetidas e intermitentes de cocaína, dever-se-ia iniciar o uso da carbamazepina logo que o primeiro contato com a substância ocorresse. Tal ação profilática não tem qualquer embasamento ou indicação nesse momento. O uso crônico da carbamazepina parece diminuir a freqüência e a letalidade das convulsões cocaíno-induzidas 
 
 3. Valproato de sódio
 
 Os efeitos terapêuticos do valproato de sódio podem ser mediados pelos efeitos da droga sobre o ácido gama-aminobutírico (GABA), um aminoácido neurotransmissor inibidor. O valproato também parece melhorar os efeitos pós-sinápticos do GABA. Parece agir diretamente ou pela regulagem das atividades dos neurotransmissores de aminas biogênicas (p.e. serotonina) ou afetando outros mecanismos do SNC (p.e. no controle dos ritmos circadianos).
 
 Relatos preliminares observam eficácia terapêutica do valproato na abstinência do álcool, benzodiazepínicos e em transtornos de impulsividade e explosividade 
 
 V. Agonistas e antagonista opióides
 
 Apesar do sistema dopaminérgico figurar como a via essencial do sistema endógeno de gratificação, o sistema opióide também influi sobre o mesmo. Outras drogas além dos opióides, como a cocaína e álcool, são capazes de interagir na via opióide. Baseados nessa idéia, estudo tem procurado verificar a eficácia de agentes opióides no tratamento da adição à cocaína, principalmente nas dependências simultânea com opióides. Mas as evidências são ainda escassas. 
 
 1. Buprenorfina
 
 A buprenorfina é um opióide com ação antagonista/agonista mista. Sua ação combinada, em parte semelhante à metadona e em parte ao naltrexone, tem despertado interesse de estudos sobre recuperação de usuários crônicos de cocaína e opióides. O medicamento melhora a tolerância à abstinência opióide (efeito metadona-like), e ao mesmo tempo bloqueia seus receptores (efeito naltrexone-like). A substância parece diminuir o uso de opióides e cocaína em usuários crônicos, além de atuar sobre a fissura. Estudos iniciais têm-lhe atribuído grande valor, mas já há estudos controversos. Seus efeitos sobre a dependência da cocaína parecem ser isentos de tolerância por parte dos usuários. Tem sido mais eficaz que a metadona ou o naltrexone nesse sentido, além de não interagir farmacologicamente com a cocaína.
 
 A dosagem parece interferir na eficácia: Rosen e col. (1993) observaram aumento dos efeitos da cocaína em pacientes internados recebendo 2mg/dia de buprenorfina. Nessa dosagem, prevalecem os efeitos agonistas da droga. Trabalhos bem sucedidos em mostrar a eficácia da buprenorfina utilizaram doses 2 ou até 4 vezes maiores. A buprenorfina é capaz de induzir dependência, característica que limita sua utilização maciça. Estudos esclarecendo melhor essa característica são ainda necessários. 
 
 2. Naltrexona
 
 São antagonistas opióides, bastante utilizados no tratamento de dependentes da substância. Alguns estudos recentes demonstraram diminuição do uso da cocaína e do álcool após o uso de naltrexone [Kosten e col. (1992)]. Os achados corroboram a hipótese do sistema opióide reforçar a gratificação. Outros estudos, porém, demonstram a inefetividade do naltrexone em reduzir o abuso da cocaína. Devemos aguardar novos estudos. 
 
 VI. Miscelânea 
 
 1. Ritanserina
 
 Antagonista serotoninérgico com afinidade pelos receptores 5HT2. Estudos iniciais têm-lhe atribuído grande eficácia na manutenção da abstinência e redução da fissura. Parece não influir em outras vias de neurotransmissão, tampouco afetar a ingesta de alimentos e líquidos. Há necessidade de mais estudos sobre a substância. 
 
 2. Dissulfiram
 
 O dissulfiram é um inibidor enzimático capaz de inibir a aldeído desidrogenase. A enzima catalisa a oxidação do aldeído acético em ácido acético, principal via de degradação do álcool. O aumento dos níveis plasmáticos de aldeído acético desenvolve um conjunto de sintomas desagradáveis tais como hipotensão, rubor facial, sudorese, náuseas, vômitos, podendo ser letal. É utilizada com restrições no tratamento ambulatorial de alcoolismo, sempre com o consentimento prévio do paciente. Carroll e col. (1990), em estudo aberto com usuários crônicos de álcool e cocaína, demonstraram a eficácia do dissulfiram em reduzir a fissura e o uso da cocaína. Há necessidade de estudos controlados. 
 
 O que fazer na prática?
 
 A busca de medicamentos capazes de reduzir o desejo de consumir cocaína (tampouco os já existentes) ainda não nos proporcionou algo palpável. Tentamos atualmente melhorar os sintomas autonômicos, como os tremores, e a ansiedade, comuns no início da abstinência e de base claramente orgânica, primária ou secundária ao uso prolongado. A comorbidade deve ser tratada a parte. Quando presente e bem tratada, melhora o prognóstico do dependente.
 
 Os benzodiazepínicos podem ser utilizados no manejo de sintomas de ansiedade, como insônia, inquietação, sensação de medo e/ou angústia sem objeto ou desproporcionais, tremores e outros sintomas autonômicos, comuns na fase inicial de abstinência. A utilização deve ser breve e a retirada programada com o paciente antes do início do uso, a fim de evitar a adição à substância. Devem ser evitados em pacientes com grande potencial de adição (p.e. poliusuários de substâncias).
 
 Os neurolépticos e estabilizadores do humor podem ser utilizados no controle da impulsividade e da irritabilidade. Os primeiros, além de antagonistas dopaminérgicos, tem ação inibitória sobre praticamente todos os outros sistemas de neurotransmissão, proporcionando um bloqueio comportamental ao dependente. Os estabilizadores, em especial o valproato de sódio, tem ação gabaérgica (inibitória), e atuação na impulsividade e irritabilidade de base orgânica. 
 
 ABORDAGEM NA SALA DE EMERGÊNCIA 
 
 Intoxicação aguda e overdose
 
 A maioria dos usuários capazes de controlar os efeitos da cocaína preferem a via nasal e utilizam menos de 250mg (2-3mg/kg) por vez2. Essa dosagem causa um aumento modesto da freqüência cardíaca (17%), da pressão arterial (8%) e da pressão intraventricular esquerda (18% positivo e 15% negativo). Não há alterações significativas na rede capilar e na função pulmonar. Psiquicamente há um quadro de euforia, sensação de bem-estar e plenitude cognitiva, aumento da auto-estima e da vontade sexual e diminuição do apetite. Sudorese, tremor leve de extremidades e dilatação pupilar podem ser observados.
 
 Doses altas de cocaína (2,3) podem resultar em comportamentos estereotipados, bruxismo, irritabilidade, violência, inquietação, hipervigilância com ou sem sintomas paranóides, capacidade comprometida de julgamento em relação as atividades sociais e ocupacionais. Quadros ansiosos, de pânico ou delirium franco podem ocorrer. Hipertermia e convulsões podem acompanhar o quadro. Esse quadro de estimulação pode evoluir com depressão do SNC, caracterizada por paralisia da atividade motora com possível arreflexia e estupor, podendo chegar ao coma e à morte. A intoxicação ou a abstinência podem ainda complicar o tratamento de pacientes com outras injúrias, devido sua capacidade em causar alterações cardíacas agudas, rupturas vasculares, delirium, agitação, convulsões, hipertermia, anormalidades no metabolismo da glicose e outros sinais e sintomas.
 
 Uma dose suficientemente alta pode levar a falência de um ou mais órgãos do corpo, levando à overdose (2,3,6). Pode acometer qualquer tipo de usuário (crônicos, eventuais ou iniciantes). O mecanismo é a hiperestimulação do sistema nervoso simpático, através do bloqueio da recaptação das catecolaminas no SNC. A dose letal para o uso oral é de 1 a 1,2g de cocaína pura. Fatores como a tolerância, presença de patologias de base (p.e. insuficiência coronariana), grau de pureza da cocaína vendida nas ruas influenciam sua ocorrência. Os principais sistemas envolvidos pela overdose estão sumariados a seguir. 
 
 Aparelho circulatório
 
 A descarga adrenérgica promovida pelo uso da cocaína aumenta o inotropismo e o cronotropismo cardíaco, produz vasoconstrição periférica e coronariana (2). O aumento da resistência periférica e da trabalho cardíaco, associados à diminuição da oxigenação cardíaca, deixa o coração vulnerável a arritmias, com ou sem isquemia prévia. Habitualmente são supraventriculares e a causa de morte mais comum na overdose.
 
 Três por cento dos usuários de cocaína apresentam infarto agudo do miocárdio (IAM). A dor precordial é um sintoma comum na intoxicação aguda, mas em apenas 10% desses casos há ocorrência de IAM. Contribuem para aumentar o risco de IAM o espasmo coronariano e a agregação plaquetária decorrentes da intoxicação, aumento da demanda de oxigênio pelo miocárdio, formação prévia de trombos in situ, proliferação intimal não-aterosclerótica. Aminas biogênicas como a serotonina e a adrenalina estimulam a agregação plaquetária. A cocaína aumenta a produção de tromboxana, aumentando a atividade vasoconstritora. A via nasal pode induzir espasmos coronarianos com maior freqüência que as demais vias. Eletrocardiogramas seriados sem alterações não afastam IAM nesse grupo de pacientes. Os valores seriados de CK-MB são os mais sensíveis para determinar o diagnóstico de IAM pós-intoxicação por cocaína. 
 
 Sistema nervoso central
 
 Com relação ao SNC (2,3), vários autores citam uma significativa concomitância entre intoxicação aguda e acidentes vasculares cerebrais (AVC). Os sintomas neurológicos iniciam-se entre 3 a 6 horas após a intoxicação. Em pacientes jovens há normalmente uma malformação arteriovenosa ou aneurisma preexistente. No AVC isquêmico, o mecanismo desencadeante das obstruções arteriais cerebrais pode preexistir ou ser conseqüência das ações atribuídas à cocaína. Alguns desses mecanismos são o tromboembolismo cardíaco, os estados hipercoagulabilidade e as vasculites. No AVC hemorrágico, as hipertensões agudas, com ou sem malformações arteriovenosas prévias no SNC, são um fator desencadeante significativo. A via intranasal parece mais relacionada às formas hemorrágicas. A via inalatória, a ambas.
 
 Uma pequena parte dos pacientes intoxicados por cocaína nas salas de emergência apresentam convulsões. Parecem ocorrer dentro das primeiras doze horas de uso, freqüentemente são do tipo grande mal. Normalmente há um único episódio, com recuperação total, sem seqüelas neurológicas. A tomografia computadorizada de crânio e o eletroencefalograma são normais. Convulsões focais estão associadas a infarto cerebral, hemorragia subaracnóide ou intraparenquimatosa. Pacientes com antecedentes convulsivos não-relacionados à cocaína apresentam geralmente convulsões motoras focais múltiplas. O status epilepticus aparece em usuários com história de convulsões anteriores e intoxicações com altas doses da substância (2-8). 
 
 Rabdomiólise e insuficiência renal aguda (IRA)
 
 Algum grau de rabdomiólise e aumento da creatinina-quinase são encontrados nas intoxicações agudas por cocaína (2). A rabdomiólise deve ser considerada em quadros de coma, convulsões, hipotensão e agitação severa. Pacientes com rabdomiólise, IRA, disfunção hepática e coagulação intravascular disseminada têm prognóstico ruim. A overdose pode causar rabdomiólise após períodos prolongados de imobilização, reativa à hipertermia maligna, em estados de uso crônico. Um terço dos pacientes desenvolvem IRA decorrente de injúrias tubulares pela mioglubilinemia. 
 
 Hipertermia
 
 A hipertermia severa (2) é uma das apresentações de maior risco nas intoxicações por cocaína. O hipermetabolismo e a hiperatividade são fatores causais importantes. O aumento da temperatura corpórea inibe a gliconeogênese causando hipoglicemia. Pode causar convulsões por ação direta ou indireta e rabdomiólise.  
 
 Overdose e morte súbita
 
 Todas as complicações da overdose acima relatadas são potencialmente letais. A falência de um órgão pode desencadear a falência de outros, que por sua vez potencializa a falência do primeiro e de outros, numa reação em cadeia. Morte súbita pode advir de arritmias desencadeadas por descargas adrenérgicas intensas, com ou sem isquemia miocárdica prévia. Convulsões podem causar mais liberação de catecolaminas, levando à arritmias. Falência respiratória pode decorrer de doses maciças de cocaína. Em alguns casos de morte súbita encontra-se hemorragia intracerebral e dissecção da aorta, ambos decorrentes de hipertensão arterial induzida pela cocaína. Casos de delirium exibem paranóia intensa, seguida por comportamentos violentos e bizarros e acompanhados por hipertermia, levando também à morte súbita (3,6). 
 
 Tratamento
 
 Uma avaliação clinica completa é o primeiro passo. A rápida obtenção da glicemia e da temperatura é fundamental para se evitar futuras complicações decorrentes da hipoglicemia e da hipertermia. A dor precordial costuma ser sintoma de IAM em 3% dos casos. O paciente deve ser examinado, avaliado com eletrocardiograma e observado. As funções renal e hepática, um hemograma completo, eletrólitos e glicemia devem ser solicitados. Outros exames como CK-MB e tomografia computadorizada de crânio devem ser pedidos quando há suspeitas clínicas que os justifiquem (2).
 
 A sedação com benzodiazepínicos (p.e. diazepam) é o tratamento de escolha para os casos de inquietação aguda, com predomínio de ansiedade. Abordagens voltadas para a realidade são úteis. Pacientes com sintomas psicóticos ou apresentado quadros de agitação e/ou heteroagressividade importantes devem ser tratados com neurolépticos (p.e. haloperidol 5mg) IM, com repetições de dose se necessário. Benzodiazepínicos com boa ação sedativa (p.e. midazolam 15mg IM) podem ser associados. Os neurolépticos diminuem o limiar de convulsibilidade e devem ser administrados com cautela. A evolução do quadro inicial determinará o seguimento desses pacientes: psicoses restritas ao período de intoxicação não requerem tratamento posterior além de orientação para a abstinência e alerta para a recorrência em novas intoxicações. Quadros persistentes necessitarão de tratamento específico após a alta do pronto socorro (10).  
 
 Ingestão acidental ou ruptura de invólucros de cocaína
 
 A ingestão de cocaína frente à flagrantes policiais ou a ruptura de invólucros de cocaína para fins de narcotráfico dentro da luz intestinal pode levar à overdose (2). Nesses casos, o paciente deve receber carvão ativado (quadro 6), se ainda estiver assintomático. A retirada endoscópica pode rompê-los e o uso de óleos minerais pode dissolver invólucros de borracha. A retirada cirúrgica pode ser indicada em casos de grandes quantidades de invólucros ingeridos. Em caso de overdose, ficam contra-indicados vasodilatadores como o verapamil e a nifedipina, por ação vasodilatadora entérica, aumentando a absorção da cocaína pelo organismo. 
 
 Referências bibliográficas 
 
 1. Miller NS (editor). Principles of Addiction Medicine. Maryland, American Society of Addiction Medicine, 1994.
 
 2. Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J: Ellenhorn’s Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Maryland, William & Wilkins, 1997.
 
 3. Laranjeira R, Dratcu L, Almeida OP: Manual de Psiquiatria, Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1996.
 
 4. Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA, Schroeder SA: Diagnóstico e Tratamento, São Paulo, Atheneu Editora, 1995.
 
 5. Bock GR (organizador). Cocaine: Scientific and Social Dimensions. Chicester, Jonh Wiley & Sons, 1992.
 
 6. Gold MS: Cocaine. New York, Plenum Medical Book Company, 1993.
 
 7. Organização Mundial da Saúde: Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da Cid-10. Porto Alegre, Artes Médicas, 1993.
 
 8. Araújo MR, Laranjeira RR, Dunn J: Cocaína: Bases Biológicas da Administração, Abstinência e Tratamento. J. Bras. Psiquiatr; 47(10): 497-511, 1998.