O Cérebro e as Drogas - 6

Como agem as drogas. Efeitos sobre o SNC.

Nós temos nos referido ao Circuito de Recompensa como o local ativador das sensações de prazer e, ao mesmo tempo, o alvo de ação das drogas. Seria válida a conclusão de que a motivação para o uso de drogas seria a busca do prazer, mesmo que espúrio, mas um prazer. Recentemente essa idéia tem sido contestada através de estudos com um tipo de tomografia computadorizada com marcadores nucleares chamada PET, e que fornece dados sobre a atividade funcional de áreas, no nosso caso, cerebrais.
Em Julho de 2007 a Dra. Nora Volkow, diretora do NIDA, proferiu uma palestra no Encontro Anual da APA (Associação Psiquiátrica Americana), dando conta de que o neurotransmissor dopamina constitui o elo comum entre todas as Dependências químicas, tornando-se hiperativa por ação das drogas. Nesse caso, a elevação pode chegar chegar a níveis suprafisiológicos, danificando e destruindo neurônios. A dopamina é o principal neurotransmissor do Sistema Límbico onde se localiza o Sistema de Recompensa, mas ela sinaliza também, além dos estímulos prazerosos, como os alimentos, sexo e dinheiro, os estímulos aversivos, como a percepção do perigo e o medo, e então a dopamina é a sinalizadora do ambiente para a pessoa, fazendo-a atentar para as ocorrências mais significativas, e esta função cerebral localiza-se no cortex pré-frontal, onde os estudos pelo PET localizaram receptores de dopamina até então desconhecidos, responsabilizado-se esse neurotransmissor à regulação de atividades frontais como a motivação e funções executivas e outras, como veremos adiante, além das já conhecidas atividades não pré-frontais, como as de recompensa ou previsão de recompensa, aprendizado e memória de longo prazo. Mas a memória de curto prazo, chamada mais apropriadamente de memória operacional, é estabelecida pelo cortex pré-frontal, e as suas variadas modalidades estarão comprometidas, tanto pelos efeitos agudos como pelos efeitos crônicos das dependências químicas, prejudicando principalmente o comportamento do dependente relacionado à suas funções executivas, no que se referem ao engajamento (capacidade de engajamento) em comportamento orientado a objetivos, realizando ações voluntárias e auto-organizadas.
Disse a Dra. Nora que os níveis de dopamina, muito elevados pela ação das drogas, prejudicam, ou mesmo destroem as seguintes áreas cerebrais: o Giro Anterior Cingulado, que governa a atenção e regula a impulsividade, o Cortex Pré-frontal Orbital, mediador da tarefa de avaliar o estímulo ambiental e o Cortex Pré-frontal Lateral Dorsal, que governa as funções executivas e decisórias.
O comprometimento dessas regiões cerebrais corresponde aos sintomas clínicos progressivos das Dependências Químicas, cada uma delas compensando outra, de tal forma que nos estágios iniciais da dependência, quando os danos causados pelo aumento da dopamina ainda são pequenos, o indivíduo ainda possue algum controle sobre as suas ações. Entretanto, com a continuidade do uso, todos esses sistemas acabam progressivamente por se destruir, de tal forma que em estágios mais avançados, o indivíduo não apresenta mais o poder de escolha, perdendo o seu livre arbítrio.
Enfim, disse a Dra. Nora Volkow: a pessoa não usa a droga porque ela lhe dá maior prazer, mas usa a droga porque a droga é suficientemente poderosa para ativar o seu sistema de recompensa que não está respondendo adequadamente aos estímulos naturais.

Além da ação sobre a dopamina, as drogas também agem por sua interferência na transmissão das mensagens por vários outros neurotransmissores. Elas podem estimular, deprimir ou perturbar o funcionamento dos neurônios, de modo que podemos agrupá-las segundo este critério:

Drogas que deprimem (Drogas sedativas). Álcool, benzodiazepínicos (ansiolíticos), opiácios e inalantes.
Drogas que estimulam: (Drogas estimulantes).Cocaína, anfetaminas e derivados, nicotina.
Drogas que perturbam: (Drogas que alteram a percepção e imagem). Maconha, alucinógenos de origem vegetal ou sintética.

Veremos a seguir os mecanismos de ação das principais drogas, os seus efeitos imediatos e as conseqüências decorrentes da continuidade do uso, sempre relacionadas ao sistema nervoso central.

1- Álcool.

O álcool difere da maioria das outras drogas psicoativas por não possuir receptores específicos. Ele inibe os receptores NMDA do glutamato, conseqüentemente reduzindo a sua ação excitadora. Ao mesmo tempo ele ativa os receptores GABAA os quais,abrindo os canais de cloro, diminuem o ritmo dos pulsos elétricos chamados potenciais de ação, deprimindo o funcionamento do neurônio e causando, desde um efeito sedativo, até um estado de embriaguez, com redução do nível de consciência. O álcool também bloqueia a ação dos íons cálcio na liberação de neurotransmissores estimulantes. O seu efeito sedativo manifesta-se, inicialmente, por relaxamento e desinibição, diminuindo também a sensação de medo e punição.A sensação de euforia proporcionada pelo álcool provém da sua ação ativadora sobre os receptores dopamínicos existentes no nucleus accumbens. Essa ação já tinha sido evidenciada anteriormente em roedores, mas só recentemente pode ser provada com evidências no homem, com o advento de técnicas avançadas (Boileau). Age também sobre os receptores dopamínicos pré-frontais alterando, a curto e longo prazo, as seguintes funções dessa região cerebral:
a) Formação de conceitos (abstração)
b) Fluência verbal (flexibilidade mental)
c) Programação motora (relacionada ao comportamento)
d) Sucetibilidade à interferência (tendência à distração)
e) Controle inibitório (auto-crítica, inibição de impulsos, comportamento apropriado às situações)
f) Funções executivas (iniciar ações, planejamento, resolução de problemas, antecipação de conseqüências, mudança de estratégias)
g) Memória operacional (memória de curto prazo, arquivamento temporário de informações para o desempenho de várias tarefas)
h) Autonomia (livre-arbítrio, independência de suporte alheio)

O uso abusivo de álcool também pode reduzir os níveis de serotonina no SNC, e esta redução tem dado margem a numerosos trabalhos relacionados às depressões clínicas e também a atos de violência ocasionalmente verificados sob seu efeito.
Com a continuidade do uso começarão a surgir mudanças na emotividade e personalidade do alcoolista, tanto quanto prejuízos na percepção, aprendizado e memória. O alcoólico terá necessidade de uma observação visual mais prolongada para a compreensão do que se passa ao seu derredor, tendo também diminuída a sua capacidade de percepção espacial, isto é, da sua própria dimensão no espaço que ocupa, esbarrando com freqüência em objetos ou outras pessoas. Tem dificuldade de abstração e resolução de problemas. O estado de dependência leva a uma desmotivação para atividades relacionadas ao sexo que, somada a alterações hormonais e nervosas, afeta de forma importante o relacionamento sexual, tanto nos homens quanto nas mulheres. Essa é provavelmente uma das causas do ciúme patológico. O alcoólico sente que o seu desempenho sexual fica aquém do desejável pela sua parceira, considerando-a vulnerável a uma infidelidade ocasional.
Um alcoólico também pode apresentar um episódio de alucinações, principalmente auditivas, como o badalar de sinos, alguns ruídos familiares, vozes, etc., que cedem com pouco tempo de abstinência. Chamam-se alucinoses alcoólicas, e servem de alerta para problemas ainda mais graves que possam acontecer, se o hábito não for cortado a tempo. A causa mais freqüente dos problemas com a marcha, entre alcoólicos, reside no sistema nervoso periférico, quando os nervos distais são atingidos pela polineurite alcoólica, mas o cerebelo, o órgão central da coordenação motora, quando afetado pelo uso continuado de álcool, também produz os mesmos problemas, e se estes ocorrerem junto a surtos de pequenos movimentos repetitivos dos olhos (nistagmos) e alguma confusão mental, já estará indicando uma encefalopatia de Wernick, doença que pode ser resolvida com a abstinência, mas se o uso do álcool não for interrompido, o alcoólico será atingido pela psicose de Korsakoff, uma devastadora doença psiquiátrica irreversivel, onde a pessoa esquece as coisas corriqueiras da sua vida diária assim que elas acontecem, reduzindo drasticamente os limites do seu campo de ação. Enquanto a memória remota ainda estiver preservada, as pessoas vivem literalmente do passado.
Essas doenças têm a haver com a deficiência de tiamina, ou vitamina B1, cujo metabolismo é prejudicado pelo álcool. Assim, o alcoólico pode até comer bem e apresentar essa deficiência vitamínica, numa verdadeira fome oculta. Quando a engrenagem da dependência está ativada num alcoólico, ele procura um meio de abastecer-se freqüentemente para não sofrer os sintomas de abstinência, entre os quais destacamos:
Tremores: constituem um flagelo para os alcoólicos porque, além de denunciá-los flagrantemente da sua condição, limitam o uso das suas mãos, às vezes até mesmo para segurar o copo da bebida que lhe quebrará o jejum, aliviando também os outros sinais de abstinência. Não só as mãos tremem, pode tremer o corpo todo.
Náuseas: estas se apresentam logo ao despertar e impedem uma higiene bucal conveniente. Talvez o alcoolista não chegue a vomitar porque aprende contornar certas situações perigosas, como um desjejum adequado, isto é, muito reduzido ou ausente.
Sudorese: a transpiração excessiva dá ao alcoolista uma sensação de pele úmida, como se diz, um "suor frio", que vai melhorando na medida em que ele vai entrando na sua rotina habitual.
Irritabilidade: em sua residência, o alcoolista pode demonstrar-se irritado com seus familiares ou simplesmente com o ambiente doméstico. Um leve toque de campainha será suficiente para abalá-lo.Em um grau mais acentuado de dependência a sua perturbação de humor poderá atingir patamares mais elevados, apresentando transtorno de ansiedade e depressão.
Na esfera psíquica esses sintomas contribuem de forma muito significativa para aumentar o consumo de álcool.
Convulsões: o limiar para convulsões fica rebaixado nos casos de uso abusivo tanto de álcool como de cocaina, tornando os seus usuários vulneráveis a episódios convulsivos, principalmente nos períodos de abstinência ou de diminuição dos níveis orgânicos de álcool ou da freqüência do uso da substância.
Delirium tremens: é um quadro grave que pode assumir aspectos dramáticos, afetando os bebedores com longa história de uso que por qualquer motivo interrompam ou diminuam significativamente a ingestão de álcool.
O DT costuma acometer os alcoolistas após uns poucos dias (média de 3 a 6 dias) de abstinência. Ele se manifesta por rebaixamento da consciência, confusão mental, alucinações principalmente sensoriais como a visão, e mesmo a sensação de contato com aranhas ou outros animais (sempre miniaturizados), tremores, transpiração e muitas vezes, febre.
Essa sintomatologia leva o paciente a uma desorientação no tempo e no espaço. É comum uma interação do paciente com a sua alucinação, conferindo-lhe uma sensação de pavor que aumenta ainda mais os seus tremores.
O paciente precisa ser contido na cama para evitar que se debata ou saia correndo, transtornado pelas suas alucinações.

2-Benzodiazepínicos.

Os benzodiazepínicos (medicamentos ansiolíticos) possuem local próprio nos receptores GABAA onde agem e produzem um efeito sedativo. O álcool aproveita estes mesmos receptores benzodiazepínicos do GABA, por não dispor de receptores próprios. Esta condição de similaridade faz com que os benzodiazepínicos sejam usados para minorar o sofrimento da abstinência quando se interrompe o hábito de beber. Os vários benzodiazepínicos existentes no comércio são classificados quanto ao seu tempo de ação em longo, médio e curto prazo. Os benzodiazepínicos de curto prazo possuem uma ação sobre a estrutura do sono e são comercializados como medicamentos hipnóticos ou soníferos, sendo freqüente o seu uso por alcoolistas, cujo sono é prejudicado pela ação inibidora do álcool sobre a serotonina.
A ação dos benzodiazepínicos sobre o sono se faz pelo reforço nos estágios chamados REM, que correspondem aos períodos de sonhos, mas reduzem os estágios não REM, sem sonhos, que são justamente os estágios restauradores dos neurônios em suas atividades. Esta ação parece contribuir para um prejuízo na memória, já afetada pela ação do benzodiazepínico sobre o hipocampo.
Esses sedativos bloqueiam a entrada dos inibidores do nucleus accumbens, aumentando a liberação de dopamina e promovendo uma sensação de euforia. Os benzodiazepínicos reforçam a ação depressora do álcool, constituindo uma associação merecedora de maior atenção por suas conseqüências clínicas e comportamentais.
A dependência aos benzodiazepínicos processa-se por períodos variados de tempo de uso, podendo ser muito rápida, por ex. sete dias, como num caso apresentado, até cerca de um ano, mas de modo geral nós podemos situar o seu início entre dois ou três meses de tratamento findos os quais, já se deve pensar seriamente na sua interrupção.
Além da dependência, o seu uso abusivo pode ocasionar problemas como o da memória, já referido, problemas psicomotores, problemas quanto ao tempo de reação aos estímulos, velocidade e processamento de informações, estado de vigilância e muitos outros, comuns às outras drogas depressivas do SNC.